濟寧市第一人民醫(yī)院胸外科張康團隊率先開展---人工智能CT三維重建立體定位指導下肺部小結節(jié)的精準肺段切除術
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2018-08-01
隨著我國城市化進程的加快，大氣污染近期難以得到有效控制，預計近幾年內我國肺癌發(fā)病率仍呈上升趨勢。據統計，肺癌患者的疾病譜較20年前有很大變化，腺癌成為最常見的類型。隨著CT篩查的普及，越來越多的肺部小結節(jié)被檢查出，這些結節(jié)可能代表著良性結節(jié)，也可能代表著癌前病變、原位癌或者微浸潤腺癌、浸潤性腺癌。
早期腺癌（非浸潤性腺癌或者微浸潤腺癌）在CT的表現一般為毛玻璃樣結節(jié)，通過手術治療，其5年期無疾病生存期分別為100%或接近100%，基本可以達到治愈的目的。目前對于此類病灶的手術治療方式主要為肺葉切除術、楔形切除術以及肺段切除術。越來越多的研究資料提示：楔形切除、肺段切除與肺葉切除有相似的臨床效果。
肺葉切除要切除病灶所在的整葉肺組織，而毛玻璃樣結節(jié)直徑通常為1-2cm，對于周圍型的肺結節(jié)，肺葉切除顯然造成了過多的肺組織損失，對于患者肺功能影響較大。
肺楔形切除，一般距病灶邊緣2cm以上切除病灶所在的肺組織，由于肺臟邊緣薄，中間厚，因此，楔形切除一般有如下缺點：1）一般僅局限于緊貼臟層胸膜的結節(jié)；2）較深的病灶楔形切除，由于中間肺組織較厚，會造成切割器不能有效成釘，患者術后可能有漏氣、痰血等并發(fā)癥；3）對于較大的病灶，難以保證切緣陰性。（4）術中無法進行段間淋巴結的采樣或清掃，對于部分存在淋巴結微轉移或跳躍轉移的病人不能及時發(fā)現，可能錯失根治性肺葉切除的機會。
肺段在解剖學上是一個完整和獨立的單位，是每一肺段支氣管及其分支分布區(qū)的全部肺組織的總稱，是肺部外科的解剖單位。支氣管肺段呈圓錐形，尖端朝向肺門，底朝向肺表面，每一肺段除有肺組織外，還有相關的支氣管和動靜脈相伴而行。肺段的劃分是以支氣管的分布和走向為基礎的，因此，肺段作為獨立的解剖單位，精準切除腫瘤所在的肺段既能保證腫瘤的完整切除，又能最大限度保留其他肺單位的工作，同時還能進行段間淋巴結的采樣或者清掃，達到解剖切除、準確術中病理分期、根治腫瘤的目的。因此肺段切除非常適合肺小結節(jié)或無法耐受肺葉切除病人的治療。
肺小結節(jié)肺段切除相對楔形切除其中一重大優(yōu)勢在于可以進行段間淋巴結的處理。對于早期非小細胞肺癌患者，雖然可以進行嚴格、精準的術前淋巴結的臨床分期，但可能存在淋巴結的微轉移和跳躍轉移，以及各項檢查均有其局限性，且敏感性、特異性均不能達到100%，尤其是淋巴結<1 cm時，所以，部分cT1N0術后升級為pT1N1-2。因此，NCCN指南總是提出術中應該常規(guī)進行縱隔（N2）、肺門（第10組）、葉間（第11組）、肺內（第12組）、段間（第13組）淋巴結采樣，并送快速冰凍病理檢查。Ikeda等推薦，術中對第12、13組及肺葉特異性N2（最大及第二大的淋巴結）切除送檢。如果發(fā)現有淋巴結轉移，除非是需要進行妥協性肺段切除術，否則應該中轉改為肺葉切除術。
精準肺段切除的最大難點在于每個人解剖的不確定性，因為肺血管、支氣管細枝末節(jié)就像一棵樹，每個人長得都不一樣。要做到精確切除，首先要確定病變在哪一肺段，其次需要精確判斷該肺段的動脈、靜脈和支氣管有沒有解剖變異，需要具體切斷哪一支。如果切錯了支氣管，肺遠端呈孔泡樣改變，失去功能；如果切錯了血管，就會導致患者持續(xù)咯血?；谝陨显颍瑖鴥乳_展肺段切除的醫(yī)院或中心并不多。
人工智能CT三維重建下精準肺段切除
隨著影像及人工智能技術的發(fā)展，已有國內少數醫(yī)院通過將CT圖像數據導入計算機工作站，建立起三維立體模型，真實地還原了患者的動脈、靜脈、支氣管的走形形態(tài)，在電腦中既可以旋轉觀察，也可以做成三維立體動畫，在手術中可以通過查看電腦中的圖像導航，幫助手術準確定位并精準切除，避免出錯。 三維重建優(yōu)勢在于：1.清晰的三維圖像使手術醫(yī)生較輕松地識別解剖結構并有效降低手術醫(yī)生辨別解剖結構的難度；2.術前充分了解解剖的變異，避免周圍重要結構的損傷，為術前個體化手術方案的制定提供重要依據；3.模擬手術范圍，判斷手術切緣，確定合理的肺段切除方案；
減少對結構的不必要的探查，減少創(chuàng)傷，縮短手術時間，有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生率；4.幫助年輕醫(yī)師熟悉解剖結構，縮短學習曲線。5.肺段手術規(guī)劃目標：三維影像導航技術:如同汽車導航，提前規(guī)劃，避免繞彎路，安全快速到達。
張康團隊在魯西南地區(qū)率先開展人工智能CT三維重建下精準肺段切除
在當今奔向互聯網+醫(yī)學的胸外科4.0時代，我院胸外科在學科帶頭人張康主任的正確帶領下緊跟時代潮流，積極開拓進取，勇于創(chuàng)新，不斷填補魯西南地區(qū)技術空白，十年磨一劍，成功打造濟寧市胸外科微創(chuàng)技術診療中心，并指導以劉計寬、崔宏偉、張魯昌為代表的幾位高學歷、精通電腦軟硬件并掌握互聯網相關技術的新一代胸外科微創(chuàng)技術業(yè)務骨干成功引進人工智能CT三維重建技術，率先在魯西南地區(qū)開展了人工智能CT三維重建立體定位指導下肺部小結節(jié)的精準肺段切除術。通過三維重建影像分析，術前就制定了精確地手術計劃，結合術中導航，患者手術安全、準確、快速，術后患者不僅肺功能沒有受到影響，而且下床時間早、拔管時間快、住院時間短、醫(yī)療花費少。
CT冠狀位
CT三維重建立體影像
張康主任說：“通過人工智能CT三維重建影像進行術前分析，術者可以在術前對不同患者的解剖結構更加直觀的了解，提高手術的安全性、精確性，縮短手術時間。我院胸外科率先在魯西南地區(qū)開展該項技術，一方面標志著我院胸外科人始終致力于保持技術的國內先進性，另一方面該技術的廣泛開展和應用必將大大造福地區(qū)百姓。”
