結合最新文獻報道，破裂動脈瘤應在出血后盡早進行手術或血管內(nèi)治療，最好在發(fā)病后 24 小時內(nèi)進行?？紤]該患者長期服用阿司匹林，開顱手術創(chuàng)傷大、造成圍手術期大出血的風險高，綜合考慮，建議急診行動脈瘤栓塞聯(lián)合鉆孔引流手術。

1、破裂動脈瘤瘤壁菲薄，在微導管到位及填塞彈簧圈的過程中，再次破裂出血的風險高。

2、動脈瘤相對寬頸，需支架輔助栓塞，服用雙聯(lián)抗血小板藥物，增加圍手術期出血和缺血事件發(fā)生的概率。

3、動脈瘤體積較小，瘤內(nèi)操作空間狹小，增加栓塞過程中破裂出血的概率。

對此，我們采用Atlas支架輔助栓塞，填塞4枚彈簧圈，成功栓塞動脈瘤。  

1、支架正確定位、釋放，確保支架完全打開，預防支架內(nèi)血栓。

2、填塞過程中，時刻感受微導管和彈簧圈回饋的阻力，確保無阻力填塞。

第1次手術順利，次日復查CT，栓塞手術良好，按照原計劃，進一步行血腫穿刺、抽吸、引流手術。

側(cè)裂區(qū)血腫體積約25ml，側(cè)裂區(qū)血管走形復雜，腦水腫高峰期，穿刺過程極易引發(fā)大出血。如何精準定位、穿刺血腫正中心？同時保護重要神經(jīng)血管、并將腦組織的損傷降至最低？

工欲善其事必先利其器，我們采用神經(jīng)導航，精準定位，避開重要的神經(jīng)、血管，成功穿刺，一舉成功。

手術順利，引流管位置在血腫正中心，在挽救患者生命的道路上 ，又前進了一步。

手術后1個多月，患者仍處于昏迷狀態(tài)，下一步如何進行？

目前患者狀態(tài)：1.意識不清，偶可無意識自主睜眼；2.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，眼球有浮動；3.左側(cè)上肢刺痛無明顯反應；4.左側(cè)下肢及右側(cè)肢體刺痛可定位；5.GCS評分：9T。

查閱大量文獻，經(jīng)過團隊詳細的討論、評估，患者處于微小意識狀態(tài)，可行脊髓電刺激手術，對病人的促醒有很大幫助。

脊髓電刺激原理：通過在頸髓C2-C4水平硬膜外放置刺激電極，脈沖刺激經(jīng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳至大腦皮質(zhì)，增加腦供血及大腦的局部葡萄糖代謝率，促進興奮性遞質(zhì)的釋放，增強意識沖動及腦電活動。

脊髓電刺激分類：

短時程：微創(chuàng)、安全、手術時間短、費用低。

長時程：多作為二期手術（即：短時程刺激有效的情況下，再考慮行二期手術）。

該手術為我們開創(chuàng)性工作，為魯西南首例，必然要承擔較為沉重的壓力，在家屬的堅定回應和積極配合下，我們團隊做好一切準備及應急方案，精益求精，最終手術取得了可喜的效果。

   

術中：全程在C臂透視下，當穿刺針到達椎板邊緣時，取出針芯。連接無阻力注射器，繼續(xù)推進穿刺針，直到出現(xiàn)“落空感”，即表示進入硬膜外腔。X光透視下，旋轉(zhuǎn)穿刺針，確保斜邊開口處朝向頭部。在高頸髓、中線附近、硬膜外放置兩條刺激電極。

電極植入C2-C4，選擇盡可能高的觸點（0-1+）做刺激，更容易刺激到腦干，激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)；興奮副交感神經(jīng)，舒張血管，增加腦部供血。

刺激參數(shù)的選擇：5Hz, 210μs, 開5min關15min, 刺激幅度達到上肢出現(xiàn)輕微抽搐為準, 僅在白天刺激；可以間接激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，既能增加腦血流（CBF）和腦代謝，又能誘發(fā)肌肉被動運動。

經(jīng)過持續(xù)、間斷電刺激，患者意識狀態(tài)逐漸改善。

刺激一周左右，患者意識轉(zhuǎn)變?yōu)榛杷癄顟B(tài)，可間斷配合遵囑動作。

刺激三周左右，患者意識轉(zhuǎn)清晰，四肢肌力達3+級。

隨即轉(zhuǎn)入康復科，進一步行綜合康復訓練，約在四周左右，患者可自行下地行走，可自行飲水，無嗆咳。

總結與展望：

意識障礙是由于腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)損傷引起的嚴重而持續(xù)的并發(fā)癥 ,病因包括顱腦外傷、腦血管病、缺氧、中毒等。慢性意識障礙可進一步分為持續(xù)性植物狀態(tài) ( persistent vegetative state, PVS )和微意識狀態(tài)(minimally conscious state, MCS)" 。在過去的10年中，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，使得各種危 重患者的病死率明顯降低，但意識障礙患者的數(shù)量卻逐年遞增。長期意識障礙患者不僅并發(fā)癥多、治療費用昂貴，而且給社會和家庭還增加沉重的負擔。因此,對意識障礙患者進行促醒治療，使其恢復功能，具有重大的經(jīng)濟意義和社會意義。脊髓電刺激作為一種物理療法，目前已應用于慢性意識障礙患者的促醒，希望越來越多的患者能夠從中獲益。