自2022年，醫(yī)院每半年舉辦一次內科系統(tǒng)救治成功病例及外科系統(tǒng)高難度手術病例大賽，截至目前，已成功舉辦四期。大賽的舉辦旨在推進年輕醫(yī)師規(guī)范化診療進程，提高年輕醫(yī)師規(guī)范化診療水平，建立科學診療思維邏輯，鍛煉年輕醫(yī)師診療、溝通、演講等技巧，同時也為年輕醫(yī)師提供一個溝通交流、展示自我的平臺。為了更好地提高公眾對醫(yī)療服務的認知和滿意度，現(xiàn)特設專欄，展播優(yōu)秀病例......

 

【專家介紹】

 

 

 

 

 

 

 

許海燕，濟寧市第一人民醫(yī)院產科副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，產科副主任，兼胎兒醫(yī)學亞?？聘敝魅?。

專業(yè)特長：遺傳咨詢、產前診斷、前置胎盤、胎盤植入、雙胎妊娠等產科疑難危重癥的診斷與治療等。

社會兼職：山東省婦幼保健協(xié)會產科安全與快速反應專業(yè)常務委員；山東省醫(yī)學會干細胞臨床研究與應用分會委員；山東省轉化醫(yī)學學會孕產婦健康管理分會委員；濟寧市醫(yī)學會產科專業(yè)委員；濟寧市醫(yī)學會婦幼保健分會副主任委員。

撰寫論文及著作十余篇，科研課題3項。多次參加醫(yī)院及市級省級婦幼技能大賽，多次獲得嘉獎并被授予濟寧市五一勞動獎章。

入院后完善相關術前檢查，胎盤疾病MDT團隊進行多學科討論，涉及可能參與搶救的多個學科（產科、婦科、新生兒科、麻醉科、輸血科、介入科、泌尿外科等），制定個體化的圍手術期方案：1、患者診斷明確，孕周已超過34周，胎兒基本成熟，建議促胎肺成熟后終止妊娠；2、由于患者及家屬保留子宮意愿強烈，為減少術中出血量，增加保子宮概率，擬定術前行雙側髂內動脈球囊放置術；3、手術難度大，術中做好保宮失敗時切除子宮的準備；4、高評分患者術中大量出血風險大，術中擬采取自體血回輸，同時術前充分備血。

【手術經過】

術前行預防性雙側髂內動脈球囊封堵術，剖宮產術中打開腹壁見子宮前壁下段血管豐富遷曲，胎盤植入達子宮漿膜層，局部向外膨出。子宮切口取體部橫切口避開胎盤，減少胎兒失血，娩出一早產嬰兒，Apgar評分10分，術中新生兒科醫(yī)師會診，早產兒轉新生兒監(jiān)護病房。

胎盤完全覆蓋宮頸內口，整個胎盤均植入宮壁，前壁胎盤深層植入達漿膜層，胎兒斷臍后充盈雙側骼內動脈球囊，術中每間隔30分鐘雙側骼內動脈球囊放液1分鐘。胎兒娩出后快速、多途徑聯(lián)合使用宮縮劑。手術方式采取多種止血方式相結合，雙側子宮動脈上行支結扎術+宮頸提拉縫合術+子宮捆綁式縫合術+宮腔球囊壓迫術。

首先分離并下推膀胱，快速剝離胎盤并剪除深層植入的胎盤組織；胎盤剝離困難，子宮出血兇猛如泉涌，短短幾分鐘出血量已達1000ml以上；立即“T”形切開子宮下段充分暴露宮腔，胎盤剝離面多點給予“波浪式”、“編織狀”及“四邊形”等縫合，宮頸內口處廣泛滲血，艾麗斯鉗夾宮頸內口行宮頸提拉縫合，同時結扎雙側子宮動脈上行支減少子宮血供。

這時出血量已達3000ml，但此時子宮收縮變差，子宮呈囊袋狀，出血依然較多。追加宮縮劑同時采用子宮改良背帶縫合并在子宮下段放置宮腔壓迫球囊壓迫止血。

觀察宮腔及宮頸內口無明顯出血，保宮成功。

術中出血約3800毫升，給予自體血回輸+成分輸血進行循環(huán)支持。術畢取出雙側髂內動脈球囊。術后抗生素預防感染，靜滴縮宮素促宮縮，及低分子肝素抗凝治療，觀察宮腔出血少量，24小時后取出宮腔壓迫球囊。術后復查血常規(guī)：血紅蛋白 106g/L。術后第六日復查盆腔超聲：宮腔線基本清晰，患者順利出院。

【病情回顧與經驗總結】

胎盤植入是指胎盤組織異常侵入子宮肌層，是產科嚴重的并發(fā)癥之一，是孕期導致子宮破裂、嚴重產后出血，多器官損傷、緊急子宮切除甚至孕產婦死亡的重要原因。

該患者既往剖宮產史，孕期多次彩超提示完全性前置胎盤、胎盤植入，胎盤植入超聲評分預測為穿透型，手術難度極大。對這部分患者需制定個體化的治療方案，積極進行多學科團隊的合作，降低不良結局發(fā)生率。擇期剖宮產術是治療前置胎盤、胎盤植入的首選方式。手術中通過嫻熟的手術技巧，靈活采取各種縫合止血技術，同時配合采用各種子宮血管縫扎、宮腔填塞及血管栓塞技術。術中密切關注失血情況及孕婦生命體征，采用自體血回輸穩(wěn)定循環(huán)。若采取各項止血措施均無效時應果斷切除子宮。