【優(yōu)秀病例展播】遠離佝僂人生——一例退變性脊柱側凸病例匯報
來源:濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間:2024-08-23

自2022年,醫(yī)院每半年舉辦一次內科系統救治成功病例及外科系統高難度手術病例大賽,截至目前,已成功舉辦四期。大賽的舉辦旨在推進年輕醫(yī)師規(guī)范化診療進程,提高年輕醫(yī)師規(guī)范化診療水平,建立科學診療思維邏輯,鍛煉年輕醫(yī)師診療、溝通、演講等技巧,同時也為年輕醫(yī)師提供一個溝通交流、展示自我的平臺。為了更好地提高公眾對醫(yī)療服務的認知和滿意度,現特設專欄,展播優(yōu)秀病例......
徐仲陽,副主任醫(yī)師,山東省醫(yī)學會數字醫(yī)學分會、山東省老年醫(yī)學會、山東省疼痛醫(yī)學會委員。先后在德國Lippe醫(yī)院、齊魯醫(yī)院(青島)、南京鼓樓醫(yī)院進修學習。擅長脊柱畸形的矯形治療。
【基本信息】
一般情況:女性,66歲。
主訴:腰痛伴間歇性跛行3年,加重1年。
現病史:3年前無明顯誘因出現腰部疼痛,下肢無力,嚴重時可有下肢放射性疼痛、麻木,身體前傾,直立困難,佝僂體態(tài),行走100米左右即感腰腿酸痛、麻木,無法繼續(xù)前行,無雙上肢麻木、行走不穩(wěn)、踏棉感等,當地醫(yī)院進行理療、藥物等治療,無明顯療效。1年前腰痛癥狀加重,跛行距離縮短為10米,嚴重影響日常生活。輾轉多處,來到濟寧市第一人民醫(yī)院門診就診,并被收住入院。
既往史:高血壓、膝關節(jié)骨關節(jié)病。
體格檢查:走路需人攙扶,軀干前傾,腰椎后凸,腰部活動受限,腰椎廣泛的壓痛及叩擊痛,雙下肢皮膚感覺無異常,雙下肢肌力4-5級,雙側膝腱反射及跟腱反射(+),雙側直腿抬高試驗(-),雙側Babinski征(-)。
【入院后實驗室檢查】
血常規(guī):在正常范圍內
血生化:在正常范圍內
凝血五項:在正常范圍內
Β-CTX(β膠原特殊序列):<10pg/ml
BGP(骨鈣素):8.61ng/mL
【入院后影像學檢查】
脊柱全長正側位片:

腰椎間盤CT:

腰椎MR:

骨密度檢查:

【診斷】
1、退變性脊柱側凸
2、矢狀面失平衡
3、腰椎管狹窄癥
4、骨質疏松癥
5、高血壓病
6、膝關節(jié)骨關節(jié)病
【入院治療方案】完善術前檢查,擇期手術治療。
【治療需求】
患者彎腰駝背,軀干前傾,需恢復矢狀面平衡;壓迫心肺,需改善呼吸循環(huán)功能;胸腰段及下腰椎神經受壓,要求改善下肢疼痛麻木癥狀;步行困難,日常生活受限,要求部分恢復自理能力。
【手術方式】
術前評估矢狀面及冠狀面,SVA:22cm、CBD:2cm、冠狀面Cobb角:14°、TPA:65°、GK:65°、TLK:42°、LL:-16°、PI:55°、SS:10°、PT:45°。經過多學科會診及科室內討論,對潛在風險、替代治療方案系統評估后,患者接受了胸8至骶骨的后路長節(jié)段融合手術,后路多節(jié)段Ponte截骨。手術采用3D打印導板和導航協助置釘,超聲骨刀截骨,電生理監(jiān)護神經功能,手術順利,矯形滿意。實施本次手術時,我們使用了三項新技術,第一項新技術是經骶2骶髂螺釘(S2AI)固定,固定堅強,恢復矢狀面平衡,預防遠端交界性后凸。第二項新技術是衛(wèi)星棒的使用,用多棒和序貫的理念矯形,降低術后斷棒的風險。第三項新技術是斜向釘的使用,螺釘向頭側穿過3層皮質,減少對近端軟組織的損傷,預防近端交界性后凸。術后鎮(zhèn)痛、理療、藥物DVT預防,早期康復鍛煉。術后第4天拔除引流管后下地活動,術后第7天康復出院?;颊呦碌鼗顒雍?,腰部疼痛較術前明顯好轉,雙下肢肌力提高至4+級,神經源性跛行得到緩解,部分恢復生活自理能力。術后評估矢狀面及冠狀面,SVA:3cm、CBD:2cm、冠狀面Cobb角:8°、TPA:24°、GK:14°、TLK:9°、LL:43°、PI:53°、SS:19°、PT:34°。
術后脊柱全長正側位片:

術后胸腰椎及骨盆CT:

隨著人口老齡化的加劇,退變性脊柱側凸發(fā)病率逐漸增加,文獻報道60歲以上的老年人發(fā)病率高達32-68%。椎間盤的退變和椎體的楔形變是發(fā)病的主要原因?;颊弑憩F為腰背痛、下肢痛、軀干前傾及活動障礙?;颊咭话闱闆r較差,常合并骨質疏松和多種基礎疾病,術后機械性并發(fā)癥的發(fā)生率較高,給治療帶來很多風險和挑戰(zhàn)。
患者高齡、一般情況差、合并多種內科疾病。術前規(guī)范進行抗骨質疏松治療,增強螺釘把持力,防止術后螺釘松動、斷棒、近端交界性后凸等并發(fā)癥的發(fā)生。患者合并高血壓等基礎疾病、高齡,手術時間長、需要截骨,手術失血多,術中術后控制血壓平穩(wěn)、維持血容量穩(wěn)定,防止脊髓缺血低灌注,防止心腦血管等意外情況的發(fā)生。
機械性并發(fā)癥的預防是治療的重點。經S2骶髂螺釘固定技術用于成人脊柱畸形患者,穿透3層骨皮質,遠端錨定作用強,螺釘與腰骶螺釘位于同一平面,容易連接,釘尾位置較深,患者感覺舒適。在截骨區(qū)植入多米諾連接器,多棒矯形,短棒與長棒形成有機整體,降低術后斷棒的發(fā)生率。近端可以應用骨水泥、斜向釘、張力帶、椎板或橫突鉤等,預防交界性后凸的發(fā)生。
根據Schwab標準,手術后SVA<5cm,PT<20°,PI-LL<10°。對于老年患者,SVA的矯正標準可以適當放寬?;颊咴缙谙碌鼗顒拥那疤崾菆詮姷膬裙潭?,并輔以支具外固定。術后規(guī)范抗骨質疏松治療,堅強的骨質是術后遠期療效的保障。