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【優(yōu)秀病例展播】——助力擺脫悲慘命運(yùn)，縱情擁抱涅槃重生

來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2024-08-13

自2022年，醫(yī)院每半年舉辦一次內(nèi)科系統(tǒng)救治成功病例及外科系統(tǒng)高難度手術(shù)病例大賽，截止目前，已成功舉辦四期。大賽的舉辦旨在推進(jìn)年輕醫(yī)師規(guī)范化診療進(jìn)程，提高年輕醫(yī)師規(guī)范化診療水平，建立科學(xué)診療思維邏輯，鍛煉年輕醫(yī)師診療、溝通、演講等技巧，同時(shí)也為年輕醫(yī)師提供一個(gè)溝通交流、展示自我的平臺(tái)。為了更好的提高公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和滿意度，現(xiàn)特設(shè)專欄，展播優(yōu)秀病例......

【專家介紹】

梁志遠(yuǎn)，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

專業(yè)特長：精通關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝、髖、肩、肘、踝等關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，擅長對(duì)早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死的保膝保髖階梯治療及對(duì)中末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病膝髖關(guān)節(jié)置換治療。在魯西南地區(qū)率先開展了髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療頑固性髖關(guān)節(jié)周圍疼痛、全鏡下髕骨脫位的微創(chuàng)治療。

科研及榮譽(yù)：注重臨床與科研工作相結(jié)合，已發(fā)表核心期刊論文3篇。曾獲得第三屆全國骨科青年醫(yī)師風(fēng)采大賽總決賽冠軍，第三屆“萬例挑一”風(fēng)采大賽華東地區(qū)決賽二等獎(jiǎng)，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)優(yōu)秀教師，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院首屆臨床教師教學(xué)競賽一等獎(jiǎng)，山東第一醫(yī)科大學(xué)2022年青年教師教學(xué)競賽二等獎(jiǎng)，山東中醫(yī)藥大學(xué)2023年教師教學(xué)競賽優(yōu)秀獎(jiǎng)，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院第一屆、第二屆中青年教師課堂競賽一等獎(jiǎng)，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2023年、2024年外科高難度病例大賽一等獎(jiǎng)，2024年山東省“骨筋奇談”骨科精英辯論大賽最佳辯手，多次獲得濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院優(yōu)秀教師、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀保健醫(yī)生等稱號(hào)。

病例簡介

【基本信息】

一般情況：女性，46歲。

主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴屈伸活動(dòng)受限40余年。

現(xiàn)病史：40余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)受限，可屈曲但無法主動(dòng)伸膝，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛不重，無法自主行走，膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)有彈響可絞索感。多年來給予各種理療措施無明顯改善，10年前診斷為左髕骨脫位給予手術(shù)治療，術(shù)后仍未明顯改善。來我院就診。

既往史：2020年車禍外傷致鎖骨骨折并手術(shù)病史。

體格檢查：T：36.4℃，P：71bpm，R：15次/分，BP：143/75mmHg，疼痛評(píng)分靜息狀態(tài)0分，屈膝狀態(tài) 3分，營養(yǎng)評(píng)分 0分，VTE評(píng)分2分。左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，左膝關(guān)節(jié)切口瘢痕愈合，無紅腫，皮溫正常。膝關(guān)節(jié)無法自主伸直，可被動(dòng)伸直，可屈曲正常角度。在伸直和屈曲時(shí)髕骨均固定脫位于股骨外側(cè)髁外側(cè)，髕骨周圍局部壓痛明顯。浮髕試驗(yàn)陰性，前后抽屜試驗(yàn)陰性，下肢感覺血運(yùn)正常，其他?？撇轶w未見明顯異常。

【影像學(xué)檢查】

【診斷】左側(cè)髕骨固定性脫位

【入院治療方案】完善術(shù)前常規(guī)檢查，準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療。

診療階段

1.治療需求：糾正髕骨脫位。

手術(shù)方式：髕骨遠(yuǎn)近端重排。

糾正髕骨首選的方案就是要進(jìn)行髕骨遠(yuǎn)近端的重排，但髕骨遠(yuǎn)近端的重排可以糾正髕骨軌跡但可能會(huì)帶來新的問題，比如膝關(guān)節(jié)屈伸困難或者膝關(guān)節(jié)疼痛加重的新問題。經(jīng)多次術(shù)前討論，征求患者同意后行髕骨遠(yuǎn)近端重排。

髕骨遠(yuǎn)近端的重排包括外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕股韌帶的重建，脛骨結(jié)節(jié)移位?；颊咴?0年前已經(jīng)做過脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)，我們治療的重點(diǎn)在內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的加強(qiáng)固定上。在實(shí)施本次手術(shù)時(shí)，我們?cè)隰斘髂系貐^(qū)開創(chuàng)性的使用了兩項(xiàng)新技術(shù)，第一項(xiàng)新技術(shù)是內(nèi)側(cè)髕股韌帶的鏡下重建，在此之前重建髕股韌帶均要開放手術(shù)，需要多個(gè)手術(shù)切口，有的切口甚至長達(dá)10cm以上，創(chuàng)傷很大，而全鏡下的髕骨脫位手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、疼痛輕、并發(fā)癥少、更美觀。第二項(xiàng)新技術(shù)是股內(nèi)側(cè)肌轉(zhuǎn)位加強(qiáng)修復(fù)，加強(qiáng)向內(nèi)側(cè)的拉力，避免髕骨的外向脫位。

2.治療需求：解決膝關(guān)節(jié)疼痛

手術(shù)方案：膝關(guān)節(jié)置換+髕骨置換+脛骨結(jié)節(jié)二次移位

髕骨回歸正常軌跡后，但膝關(guān)節(jié)疼痛的問題又凸顯出來，疼痛雖然能忍受，但還是在一定程度上影響生活?；颊咴僖淮翁岢龈叩囊螅粌H僅停留在糾正髕骨脫位上，還要解決膝關(guān)節(jié)疼痛問題。要解決此病人的疼痛問題就要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換、髕骨置換、脛骨結(jié)節(jié)的再次移位。

因?yàn)樯洗问中g(shù)時(shí)我們重建了髕骨內(nèi)側(cè)韌帶和股四頭肌轉(zhuǎn)位。在膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，我們巧妙采用了膝關(guān)節(jié)髕旁外側(cè)入路，這有別于常規(guī)的膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路，避免了對(duì)上次重建好的韌帶和轉(zhuǎn)位股四頭肌的破壞和干擾。

病情回顧與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

固定性髕骨脫位并不常見，特別是這位患者長達(dá)40多年的髕骨固定性脫位更是罕見。患者曾在10余年前行手術(shù)治療，術(shù)后效果不佳，幾十年來均無法正常走路，身心均受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。

在制定治療方案時(shí)也充分尊重患者的治療需求和接受程度，給予兩個(gè)治療方案：1.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下的髕骨遠(yuǎn)近端重排；2.開放的膝關(guān)節(jié)置換、髕骨置換、二次脛骨結(jié)節(jié)移位。兩個(gè)方案各有利弊：第一個(gè)方案相對(duì)微創(chuàng)，但術(shù)后有可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸受限及膝關(guān)節(jié)疼痛問題。第二個(gè)方案手術(shù)相對(duì)較大，術(shù)后仍有很多不可預(yù)知因素比如肌肉萎縮程度和截骨愈合問題。在行第一次手術(shù)后關(guān)膝關(guān)節(jié)疼痛較前加重，膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分靜息狀態(tài)0分，屈膝狀態(tài) 4-5分，為解決疼痛問題還是再次給予了第二次手術(shù)治療。第二次手術(shù)時(shí)巧妙地采用了外側(cè)入路避免對(duì)上次手術(shù)的干擾和破壞。

通過兩次手術(shù)患者已經(jīng)可以自主屈伸膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)疼痛也幾近消失，行走時(shí)不再輪椅輔助。對(duì)于固定性髕骨脫位非常復(fù)雜，存在軟組織的攣縮和廢用萎縮，還包括股骨脛骨發(fā)育問題。特別對(duì)于長期存在固定脫位的病人，膝關(guān)節(jié)長期應(yīng)力磨損，已導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷特別是髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，單純的軟組織手術(shù)可能無法完全滿足糾正髕骨脫位和解決疼痛的治療需求。當(dāng)患者病情復(fù)雜、心理焦慮時(shí)，應(yīng)注重人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。