【他山之石】臨床+科研，用愛守護(hù)“慢飛天使”成長——加拿大訪學(xué)有感
來源：兒童保健科 盛志強(qiáng)發(fā)布時(shí)間：2024-06-12瀏覽：
為促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，培養(yǎng)和造就一批優(yōu)秀的臨床醫(yī)護(hù)技術(shù)骨干，近年來，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院持續(xù)搭建青年醫(yī)務(wù)人員成長成才平臺(tái)，通過“外引內(nèi)培、引育結(jié)合”，聚力人才高地建設(shè)。醫(yī)院已陸續(xù)派出一大批青年醫(yī)護(hù)骨干赴國內(nèi)一流醫(yī)院及海外頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所學(xué)習(xí)研修，讓世界一流的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和管理理念，在醫(yī)院“落地生根”。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院開設(shè)專欄，定期發(fā)布進(jìn)修學(xué)習(xí)人員經(jīng)驗(yàn)分享，展現(xiàn)優(yōu)秀臨床骨干進(jìn)修成果。
2024年3月至6月，很榮幸被醫(yī)院選派作為訪問學(xué)者參加了為期12周的加拿大渥太華大學(xué)及其附屬醫(yī)院的研修項(xiàng)目，本次研修共有三部分內(nèi)容，分別是在Children Hospital of Eastern Ontario（東安大略省兒童醫(yī)院，CHEO）的臨床觀摩、在University of Ottawa Skills and Simulation Centre（渥太華大學(xué)實(shí)踐技能中心，uOSSC）的simulation課程，以及在The Ottawa Hospital Epidemiology Research Institute（渥太華醫(yī)院流行病學(xué)研究所，TOH）的臨床研究培訓(xùn)。3個(gè)月的訪學(xué)讓我在兒童保健康復(fù)、臨床教學(xué)和臨床研究等方面收獲頗豐，同時(shí)對(duì)于加拿大的醫(yī)療、教學(xué)及科研系統(tǒng)有了基本的了解，不僅提升了臨床技能和科研能力，還拓寬了視野。本次研修對(duì)我來說是一次寶貴的學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，更是一次難忘的經(jīng)歷，在此，我將這段時(shí)間的心得體會(huì)整理匯總，分享給大家。
臨床觀摩是在CHEO的發(fā)育康復(fù)科進(jìn)行，有門診觀摩、發(fā)育測(cè)評(píng)、康復(fù)治療、病房查房和線上病例討論等形式。由于加拿大醫(yī)療系統(tǒng)是嚴(yán)格的三級(jí)轉(zhuǎn)診制度，CHEO沒有兒童保健科，兒童的健康體檢均由初級(jí)保健醫(yī)生（家庭醫(yī)生或社區(qū)診所醫(yī)生）完成，和國內(nèi)兒童康復(fù)專業(yè)相對(duì)應(yīng)的是“Development and Rehabilitation”，即發(fā)育康復(fù)科，主要致力于診斷、評(píng)估和管理兒童的生長發(fā)育和神經(jīng)行為等障礙性疾病，如各種原因造成的運(yùn)動(dòng)障礙、言語和語言障礙、發(fā)育遲緩、智力障礙、腦癱、孤獨(dú)癥、學(xué)習(xí)障礙、多動(dòng)癥、喂養(yǎng)營養(yǎng)和生長發(fā)育等。
與CHEO的發(fā)育康復(fù)科帶教老師合影
所有來發(fā)育康復(fù)科就診的兒童，均是由家庭醫(yī)生或社區(qū)診所轉(zhuǎn)診而來的，由于加拿大全民免費(fèi)醫(yī)療效率較低，轉(zhuǎn)診的等待期約半年到一年。但統(tǒng)一的病人管理信息化系統(tǒng)，使在病人預(yù)約時(shí)CHEO的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)掌握了病人的所有病歷信息，有利于分診人員把病人精準(zhǔn)地分配到某個(gè)或某幾個(gè)醫(yī)生那里。轉(zhuǎn)診預(yù)約制度給醫(yī)師提供了充足的接診時(shí)間，從而保證了每位患兒能夠得到更加全面且有針對(duì)性的診療計(jì)劃。
通過轉(zhuǎn)診和預(yù)約制度，我想在將來的工作中，通過醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援等途徑加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，疏通兒童康復(fù)轉(zhuǎn)診路徑，通過各種方式提高公眾對(duì)兒童發(fā)育保健的重視程度，對(duì)于兒童生長發(fā)育問題做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
CHEO的發(fā)育康復(fù)科擁有一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括兒科醫(yī)生、發(fā)育兒科醫(yī)生、神經(jīng)專業(yè)醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)醫(yī)生、心理學(xué)家、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、社會(huì)工作者、教育顧問等等。預(yù)約就醫(yī)的兒童根據(jù)自身情況不同會(huì)被精準(zhǔn)地分配到某一專業(yè)醫(yī)生那里，每位醫(yī)生接診一位患兒的時(shí)間約1小時(shí)，當(dāng)一位患兒同時(shí)預(yù)約了幾個(gè)專業(yè)的醫(yī)生時(shí)，則采取患兒固定診室，醫(yī)生進(jìn)行流轉(zhuǎn)的方式。在就診后會(huì)預(yù)約2周后的復(fù)診，家長可以選擇現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面就診或者線上視頻會(huì)，參會(huì)人員為相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、治療師、家長、社工，甚至學(xué)校老師，醫(yī)生給家長反饋孩子的各種化驗(yàn)檢查結(jié)果、診斷和個(gè)性化全面的治療方案，治療方案需要醫(yī)院、家庭、學(xué)校和社會(huì)共同配合。
結(jié)合目前醫(yī)院兒童保健康復(fù)科的情況，我想可以進(jìn)一步整合科室各專業(yè)組的人力資源，采用各種方式提高醫(yī)患溝通效率；加強(qiáng)醫(yī)院與家庭相互間的合作，提升患兒滿意度。
（三）嚴(yán)格遵守診療規(guī)范的診療方式
由于全民免費(fèi)醫(yī)療的要求，每位患兒的診療計(jì)劃，包括輔助檢查等，都必須嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，類似于臨床路徑。給我印象最深的治療一是對(duì)殘疾兒童的營養(yǎng)干預(yù)，二是對(duì)腦癱患兒的輪椅支具的早期介入，這些在國內(nèi)的疾病診療規(guī)范、專家共識(shí)中都有提到，但由于高昂的費(fèi)用、家長重視程度低等原因，現(xiàn)實(shí)中很少應(yīng)用于臨床，對(duì)診療規(guī)范的執(zhí)行力確實(shí)是需要思考和改進(jìn)的一個(gè)問題。事情都有兩面性，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范的診療方式也存在一個(gè)弊端問題：嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，就會(huì)忽視患兒的個(gè)體化需求，會(huì)產(chǎn)生誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)，并且不能發(fā)展一些探索性的和創(chuàng)新性的診療技術(shù)。
規(guī)范醫(yī)生診療行為，確保醫(yī)生診療行為規(guī)范化和提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是至關(guān)重要的，我們應(yīng)參考權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)，指導(dǎo)臨床決策和診療方案的選擇。同時(shí)，通過閱讀最新的國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，了解最新的診療方法和治療方案。在這里我想如果將執(zhí)行診療規(guī)范和患兒個(gè)體化需求與新技術(shù)新項(xiàng)目結(jié)合起來綜合應(yīng)用，將有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患兒提供更好的醫(yī)療體驗(yàn)。
臨床仿真教學(xué)訓(xùn)練被安排在渥太華大學(xué)Simulation Center，仿真模擬教學(xué)是加拿大醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，相當(dāng)于國內(nèi)的臨床教學(xué)。臨床仿真教學(xué)訓(xùn)練主要學(xué)習(xí)以下三部分內(nèi)容：一是利用高仿真模擬人、虛擬現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，學(xué)員（醫(yī)學(xué)生或初級(jí)住院醫(yī)師）可以在一個(gè)安全可控的環(huán)境中進(jìn)行臨床技能的訓(xùn)練。在學(xué)習(xí)過程中，了解了如何通過場(chǎng)景設(shè)置、模擬病例和即時(shí)反饋等方式提高教學(xué)效果。二是以學(xué)員為中心的教學(xué)方法，包括問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)和基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)員的主動(dòng)參與和團(tuán)隊(duì)合作。三是使用不同的評(píng)估和反饋工具，如錄像回放、同行評(píng)估、自我評(píng)估，通過不同視角的評(píng)估和反饋，制定個(gè)性化學(xué)習(xí)和改進(jìn)計(jì)劃并促進(jìn)相互學(xué)習(xí)和改進(jìn)。
相比加拿大的仿真模擬教學(xué)，國內(nèi)的臨床教學(xué)面對(duì)的是真實(shí)的病人，比較之下國內(nèi)臨床教學(xué)模式更具優(yōu)勢(shì)。但加拿大教學(xué)模式有兩點(diǎn)還是值得我們學(xué)習(xí)的：一是在培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)能力的同時(shí)，重視對(duì)非專業(yè)技術(shù)能力的培養(yǎng)，比如上級(jí)醫(yī)師的決策能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、應(yīng)急能力，以及團(tuán)隊(duì)成員的執(zhí)行能力、協(xié)作能力等，以保障整個(gè)診療活動(dòng)順利、有序、高效地完成，特別是在急危重癥患兒的搶救過程中。二是對(duì)臨床教學(xué)的反饋和評(píng)估（debriefing），目前臨床教學(xué)模式已由以老師為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)向了以學(xué)員為中心的教學(xué)模式，但缺少教學(xué)后的評(píng)估。作為臨床帶教老師，我想在日后的臨床教學(xué)工作中，可以通過錄像回放、同行評(píng)估、自我評(píng)估等方法，從不同人物角度、不同觀察視角來評(píng)估整個(gè)教學(xué)過程，實(shí)現(xiàn)學(xué)員相互間取長補(bǔ)短。
在渥太華醫(yī)院流行病學(xué)研究所，我學(xué)習(xí)了和臨床研究相關(guān)的知識(shí)，一是不同類型的臨床研究設(shè)計(jì)，包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，了解了這些研究方法的適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及其在實(shí)際研究中的應(yīng)用。二是制定研究假設(shè)，設(shè)計(jì)研究方案，并進(jìn)行樣本量計(jì)算、匹配和隨機(jī)化分組方法，提高研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。三是研究數(shù)據(jù)的收集和分析方法，如何控制混雜因素，提高研究結(jié)果的可信度。四是統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS，利用軟件進(jìn)行常見數(shù)據(jù)類型的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
訪學(xué)期間，我利用學(xué)習(xí)到的臨床研究方法結(jié)合自己的專業(yè)特點(diǎn)，撰寫了兩篇文章，其中一篇已被《中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志電子版》錄用。
四、秉持醫(yī)者仁心，用愛守護(hù)“慢飛天使”
一直以來，我們將有生長發(fā)育缺陷的患兒稱為“慢飛天使”，他們和他們的家長都需要被世界溫柔接納。在訪學(xué)期間，令我感觸最深的是一句話便是“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，處處不提愛但處處都是愛，即使沒有哪位帶教老師提起，但細(xì)節(jié)中體現(xiàn)了對(duì)孩子和家長滿滿的關(guān)懷。
3個(gè)月的時(shí)間，收獲滿滿，有形的收獲是臨床的診療技術(shù)、教學(xué)培訓(xùn)技能和研究方法，無形的收獲便是對(duì)患兒無處不在的關(guān)懷。今后，我將把這些收獲應(yīng)用到實(shí)際的工作中，同時(shí)將所學(xué)介紹給科室的同事，以點(diǎn)帶面地提高整個(gè)科室的臨床、教學(xué)及科研能力，為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)呼吁社會(huì)關(guān)注特殊兒童群體，醫(yī)院、社區(qū)、家庭、學(xué)校多方給予支持，尊重患兒的個(gè)體差異，提供適合他們的康復(fù)和教育方式，幫助他們更好地適應(yīng)生活和學(xué)習(xí)。給他們更多的時(shí)間，靜待花開，讓我們一起用愛心、耐心、信心，守護(hù)這些“慢飛天使”茁壯成長，快樂翱翔。
