濟寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2019-07-11
（醫(yī)療保險待遇、門診慢性病、分娩醫(yī)療待遇、意外傷害）
一、醫(yī)療保險待遇范圍
居民醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、個人賬戶醫(yī)療待遇、分娩醫(yī)療待遇和無責任人意外傷害醫(yī)療待遇等。
二、醫(yī)療待遇標準
一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額為15萬元，大病保險待遇最高支付限額為40萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為75萬元。
三、住院醫(yī)療待遇標準
（一）起付標準：
1.在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為200元、500元、1000元；
2.在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的起付標準降低100元；住院使用純中醫(yī)療法的起付標準降低100元。參保居民在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院且使用純中醫(yī)療法的起付標準降低200元；居民醫(yī)療保險住院起付標準按政策降低后，起付標準最低為100元。
（二）支付比例：
1.成年居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、55%；學生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%。
2.在實施基本藥物制度的一級以下（含一級）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本藥物費用，支付比例提高10%；
3.在醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費用，支付比例提高10%；
4.住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例為90%；純中醫(yī)療法是指使用中草藥飲片、中成藥、中藥院內(nèi)制劑、中醫(yī)康復理療項目、中醫(yī)診療技術(shù)、必要輔助檢查、與中醫(yī)藥療法相關(guān)的輸液和醫(yī)用材料及床位費、護理費、診療費等。純中醫(yī)療法具體項目在社保信息系統(tǒng)中設定。
5.在市內(nèi)二級以上（含二級）協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用（住院起付標準除外），基本醫(yī)療保險基金實際支付比例不低于30%。市外發(fā)生的住院費用，基本醫(yī)療保險基金不執(zhí)行實際支付比例不低于30%的比例，按照異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定結(jié)算。
6.急診轉(zhuǎn)住院的，急診轉(zhuǎn)住院當天發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算，非急診的門診醫(yī)療費不納入居民醫(yī)療保險基金支付范圍。
四、門診慢性病待遇
（一）病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共51種。
1.甲類病種7種，包括：惡性腫瘤（包括白血?。⒛蚨景Y、器官移植、血友病（A、B血管性血友?。?、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥，0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內(nèi)障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。
2.乙類病種44種，包括：高血壓?。?級）、冠心病、心肌病、腦出血（腦梗塞）、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心?。宰枞苑螝饽[）、支氣管哮喘、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強直性脊柱炎、干燥癥。
（二）起付標準：一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準為500元，與住院起付標準分別計算。尿毒癥和血友病門診治療不設起付標準。
（三）支付比例：甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%，乙類病種在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為65%、55%、45%。
（四）最高支付限額：一個年度內(nèi)，甲類病種基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為7萬元，乙類病種最高支付限額為5000元?；純煞N以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為15萬元；患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為7.5萬元。
（五）就醫(yī)：門診慢性病按照屬地管理、就近方便的原則，參保人員選擇參保所在地一家協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。門診慢性病原則上每季度集中鑒定一次，甲類疾病可隨時鑒定。對確需到市級醫(yī)療機構(gòu)就診慢性病的，可由參保地慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診，前往市級醫(yī)療機構(gòu)就診，先個人墊付，再前往參保地慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)報銷。
五、分娩醫(yī)療待遇
（一）參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標準為500元，剖宮產(chǎn)定額標準為1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。對異地分娩的，同樣是按照此定額標準予以報銷，且不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要帶齊病歷、原始收據(jù)等相關(guān)資料回參保地報銷。
（二）參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費，納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。
六、意外傷害
（一）意外傷害住院審批流程：意外傷害住院患者入院后（不包括違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、交通事故等造成的意外傷害事故），在3日內(nèi)由所住科室填寫《濟寧市基本醫(yī)療保險意外傷害審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章后由住院處將入院信息上傳至金保工程系統(tǒng)。然后由屬地社保局稽查科直接進行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查無疑義的進行網(wǎng)上審批，定點醫(yī)療機構(gòu)看到已審批通過后，按相關(guān)政策給予報銷。
（二）意外傷害住院醫(yī)療待遇：無責任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，支付比例按同級醫(yī)院的60%，一個年度內(nèi)最高支付限額3萬元；無責任人的意外傷害發(fā)生的縣域外住院醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診、異地居住規(guī)定調(diào)整基金支付比例后，再按同級醫(yī)院支付比例的60%報銷，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險最高支付限額3萬元。
（二）意外傷害門診待遇：學生及其他未成年人發(fā)生無責任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%，一個年度內(nèi)最高支付限額為1500元。
