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來源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
溫?zé)崴幬锸侵杆幮詼?、熱，味辛，以祛風(fēng)、散寒、溫里、助陽、除濕為主要功效，主治風(fēng)寒表證、臟腑虛寒證、寒濕阻滯機(jī)體表面、經(jīng)絡(luò)或臟腑的陰證或寒證的藥物，主要包括臨床常用的辛溫解表藥、溫里散寒藥、苦溫燥濕藥、理氣化痰藥、益氣補(bǔ)陽藥，如麻黃、桂枝、生姜、荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活；烏頭、附子、干姜、肉桂、吳茱萸、花椒；半夏、白芥子、白前、厚樸、天南星、蒼術(shù)；陳皮、木香、烏藥、香附；人參、黨參、黃芪、炒白術(shù)、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲、胡桃仁、紫河車等。
在臨床實(shí)踐中善于經(jīng)方、時(shí)方加減應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)經(jīng)方辨證識(shí)病貴在準(zhǔn)確，“有是證，用是藥”；師古而不泥古，強(qiáng)調(diào)經(jīng)方的活用，重在法活機(jī)圓，使原方適用范圍擴(kuò)大。同時(shí)又非常重視中藥藥理學(xué)對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)，在某些臨床病癥中可根據(jù)藥理學(xué)加入單味中藥特效藥增加療效，如治療腎源性水腫常用大劑量黃芪、熱毒內(nèi)蘊(yùn)的消渴常用大劑量黃連、下焦?jié)駸岬臒岜猿Ｓ么髣┝啃⒌?。筆者認(rèn)為“陽化氣，陰成形”，陽氣有推動(dòng)、溫煦、固攝、氣化的作用，陽氣是生理情況下的全身動(dòng)力、病理情況下的抗病主力?！端貑?middot;生氣通天論》有“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”的論述，因此，以陽氣為先，重視陽氣對(duì)人體的重要性。治療上推崇扶陽，重視陽氣，在陰陽的先后關(guān)系上，認(rèn)為“陰以陽為主”，“萬病皆損于陽氣”。培育陽氣，發(fā)揮陽氣溫煦、推動(dòng)、防御作用，既病防變；既病則以扶陽，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。筆者認(rèn)為，陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力，是人體生殖、生長、發(fā)育、衰老和死亡的決定因素，人的正常生存需要陽氣支持，所謂“得陽者生，失陽者亡”。就運(yùn)動(dòng)的方向和性質(zhì)來說，是行于外表的、向上的、亢盛的、增強(qiáng)的，正如同溫?zé)崴幬锒嘞蛲狻⑾蛏习l(fā)散一樣，即溫?zé)崴幬镉嘘枤庵?ldquo;象”。不論在治療肺系外感性疾病還是內(nèi)傷性疾病，扶陽思想貫穿于治療疾病的全過程，善用溫?zé)崴?，甚至指出臨床只要沒有明顯的熱證表現(xiàn)，即可用溫?zé)崴?，但也不排斥寒涼藥，遣方用藥別具一格，自成體系，審證求因，重視配伍，形成了獨(dú)特的使用溫?zé)崴幹委煼蜗导膊〉膶W(xué)術(shù)思想。
一、肺失宣降，多因陰寒
肺位于胸腔，左右各一，在人體臟腑位置最高處，故稱為華蓋。如《靈樞·九針論》說：“肺者，五臟六腑之蓋也。”肺的生理功能是：主氣，司呼吸；通調(diào)水道；宣散衛(wèi)氣；朝百脈，主治節(jié)。肺在體合皮，其華在毛，開竅于鼻，在陰陽中屬陽中之陰，在人體氣和津液的代謝中是一個(gè)十分重要的臟器。
肺氣的運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為宣發(fā)、肅降兩種形式。所謂宣發(fā)即肺氣向上向外的運(yùn)動(dòng)，也就是升、散。所謂肅降，是肺氣向下向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。肺的這兩種運(yùn)動(dòng)形式是十分重要的，肺的任何生理功能都是通過這兩種形式完成的。肺主氣，《素問·五臟生成篇》說：“諸氣者，皆屬于肺。”肺司呼吸，清氣由肺吸入，是人體氣的主要來源之一，肺司呼吸的功能正常與否，直接影響著氣的生成；其次肺主氣還體現(xiàn)于對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用。肺的宣降和呼吸，即是氣的升降出入在肺中的具體體現(xiàn)。由于氣的升降出入，帶動(dòng)著全身的升降出入，所以肺對(duì)全身氣機(jī)有重要調(diào)節(jié)作用?！端貑?middot;經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”可見，人體內(nèi)的水液雖然由脾胃運(yùn)化而來，但水液的輸布、運(yùn)行和排泄，又依賴于肺的疏通和調(diào)節(jié)，以維持動(dòng)態(tài)的平衡。通過肺的宣發(fā)，水液向上、向外輸布，布散全身，外達(dá)皮毛，代謝后以汗的形式由汗孔排泄；通過肺的肅降，水液向下、向內(nèi)輸送，而成為尿液生成之源，經(jīng)腎蒸騰氣化，將代謝后的水液化為尿貯存于膀胱，而后排出體外。由此可見，肺氣的宣發(fā)和肅降，不僅能使水液運(yùn)行的道路通暢，而且在維持機(jī)體水液代謝平衡中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，故肺有“肺主行水”“肺為水之上源”之說。《靈樞·決氣》之“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、沖身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，即指肺宣發(fā)肺氣之功能，肺通過宣發(fā)運(yùn)動(dòng)，將衛(wèi)氣宣散至全身，發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)肌表，溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛，調(diào)節(jié)控制腠理開合的作用?！端貑?middot;靈蘭秘典論》：“心者君主之官，神明出焉，肺者相傅之官，治節(jié)出焉”，指肺通過治理調(diào)節(jié)氣血津液而起到治理調(diào)節(jié)全身的作用，其中以治療調(diào)節(jié)氣機(jī)為其關(guān)鍵。因?yàn)榉沃鳉馑竞粑?，不但與氣的生成有關(guān)，而且隨著肺氣的宣降和呼吸運(yùn)動(dòng)，治理和調(diào)節(jié)著全身的氣機(jī)，即是調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。由于氣是推動(dòng)血和津液運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，所以調(diào)節(jié)氣機(jī)也就是調(diào)節(jié)了血和津液的運(yùn)動(dòng)。肺朝百脈，全身的血液不斷地匯聚于肺，然后又輸送到全身，從而輔助心推動(dòng)和調(diào)節(jié)著血的運(yùn)行。肺主通調(diào)水道，故亦治理調(diào)節(jié)津液的輸布、運(yùn)行和排泄。這些調(diào)節(jié)其實(shí)都是通過對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的，所以說肺主治節(jié)是肺主氣的結(jié)果。
肺的生理功能正常，肺主氣司呼吸、通條水道、宣散衛(wèi)氣、肺朝百脈、主治節(jié)功能均正常，若肺受外邪或內(nèi)傷影響，肺失宣降，水液不能外達(dá)皮毛或腠理閉塞可出現(xiàn)無汗，甚或皮膚水腫等癥狀。失于肅降，則水液不能下輸膀胱，就會(huì)出現(xiàn)小便不利、水腫等癥狀。肺失宣肅，肺和呼吸道不能保持潔凈、通暢，水道不通，則水液上下、內(nèi)外的輸布、運(yùn)行和排泄受阻，維持體內(nèi)水液代謝的平衡失司，不僅會(huì)出現(xiàn)水腫，也會(huì)水液不行，聚而成痰，或停留于肺，或留注于身體其他部位，出現(xiàn)多種痰飲之癥。所以說，肺亦可生痰。肺氣不宣，則衛(wèi)氣不能達(dá)于全身，而出現(xiàn)畏寒無汗，如肺氣虛弱，無力宣發(fā)，可造成在表之衛(wèi)氣不足，臨床上則表現(xiàn)為怕冷、出汗。總之，肺主氣司呼吸功能失司，其主治節(jié)、通調(diào)水道、宣散衛(wèi)氣、助心行血功能失常，表現(xiàn)為呼吸無力、氣短聲低、自汗、畏寒、津停為痰飲或?yàn)樗[、小便不利等癥狀，病理狀態(tài)多因肺主氣功能失常所致，因肺主氣，氣屬陽，故肺臟功能失司，多因肺陽氣不足，溫煦無力，無力推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，故陽氣溫煦、推動(dòng)、氣化、防御功能下降，表現(xiàn)為表衛(wèi)不固易感冒、自汗多、痰飲停聚、血停發(fā)為瘀血，日久不愈，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物進(jìn)一步影響氣血的運(yùn)化。
在現(xiàn)代臨床中，肺系疾病多見，中醫(yī)治病首遵辨證，辨證而思治，辨證而論治。辨證當(dāng)首辨病因，其次辨病性，而后辨病位，肺系疾病無論鼻炎、咳嗽還是哮病及喘證，陰寒之邪始終是重要的病因，究其本源，終不離痰濕二字，濕聚則成痰，其中關(guān)鍵點(diǎn)是陰邪，寒濕均為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)；濕邪性重濁，多由于內(nèi)生，機(jī)體陽氣與之抗?fàn)?，往往掣肘于此。濕邪之生，常因本身陽氣虛弱，尤其是肺、脾、腎三臟陽氣不足，不能正常運(yùn)化、氣化、宣散水濕，水谷津液內(nèi)停發(fā)為痰飲，清稀者為飲，黏稠狀為痰，痰飲成形為有形病理產(chǎn)物，進(jìn)一步影響氣血的正常運(yùn)行，日久不愈，血液不能正常運(yùn)行，發(fā)為瘀血，痰瘀互結(jié)，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。痰飲隨氣而上，阻滯胸膈，氣機(jī)不暢則胸膈滿悶，經(jīng)外寒引動(dòng)則發(fā)為哮喘，喘病日久，久病必瘀，痰瘀交著，甚者即為肺脹。清代葉桂《溫?zé)嵴?bull;外感溫?zé)崞氛f：“濕勝則陽微。”
濕邪易阻氣機(jī)，氣不行則濕不化，其膠著難解，故起病隱緩、病程較長、反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈。在肺系疾病中，主要在于病程的纏綿性，哮病、喘證皆因其濕而不易速愈，鼻炎、咳嗽皆因其濕而反復(fù)發(fā)作，所以吳瑭《溫病條辨•上焦篇》謂：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已。”因濕性黏滯，寒濕二邪常狼狽為奸，寒為陰邪，易傷陽氣，寒為陰氣盛的表現(xiàn)，故稱為陰邪。寒邪傷人后，機(jī)體的陽氣奮起抵抗。陽氣本可制陰驅(qū)寒，但若寒邪亢盛，則陽氣不僅不足以驅(qū)除寒邪，反為寒邪所侵害，即所謂“陰盛則陽病”。所以，感受寒邪，最易損傷人體陽氣。若寒遏陽氣，溫煦蒸化失司，則津液凝結(jié)亦可化為痰飲。陽氣受損，失其正常的溫煦氣化作用，則出現(xiàn)陽氣衰退的寒證。如外寒侵襲肌表，衛(wèi)陽被遏，可見惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻塞、流清涕等癥；人體氣血津液之所以暢行不息，全賴一身陽氣的溫煦和推動(dòng)。一旦陰寒之邪侵犯，陽氣受損，失其溫煦，易使經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，甚或凝結(jié)阻滯不通，不通則痛，故疼痛是寒邪致病的重要臨床表現(xiàn)。因寒而痛，一則有明顯的受寒原因；二是其痛得溫則減，遇寒增劇。由于寒邪侵犯部位不同，因而可出現(xiàn)多種疼痛癥狀。如寒客肌表經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，則頭身肢體關(guān)節(jié)疼痛，正如《素問•痹論》說：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”因此又有“寒性凝滯而主痛”之說。寒邪侵襲人體，可使氣機(jī)收斂，腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急。如寒邪傷及肌表，毛竅腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁不得宣泄，可見惡寒、發(fā)熱、無汗等；寒客血脈，則氣血凝滯，血脈攣縮，可見頭身疼痛，脈緊，正如《素問•舉痛論》云：“寒則氣收”。
醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“療寒以熱藥。”不論是有解表散寒功效的麻黃湯、桂枝湯，還是具有助陽解表功效的麻黃附子細(xì)辛湯，抑或是用于雖無表證但內(nèi)有寒飲，方能溫肺化飲的苓甘五味姜辛湯，均是以溫?zé)嶂ο嚅L的藥物作為君藥，同時(shí)也說明。自古以來，溫?zé)崴幵诜蜗导膊≈委熤械膽?yīng)用都是非常廣泛的。
在參閱歷代先賢諸醫(yī)家有關(guān)肺系疾病診療治則的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺系疾病的中醫(yī)辨證論治應(yīng)分寒熱兩端，然寒熱比例并不均等。雖有肺陰之不足表現(xiàn)為肺熱諸癥存在，但其性屬寒者要遠(yuǎn)多于屬熱者，肺寒發(fā)病者多，肺熱發(fā)病者少，即“肺喜溫而惡寒”，關(guān)于溫?zé)崴幬镌诜蜗导膊?yīng)用的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。？
二、陰常有余，陽常不足
疾病的發(fā)生歸結(jié)到一點(diǎn)，那就是人體陰陽失調(diào)。朱丹溪認(rèn)為，金元時(shí)期患者“陽常有余，陰常不足”，主張補(bǔ)陰。今人則偏寒偏陰體質(zhì)增多，“陰常有余，陽常不足”。首先提出“陰常有余，陽常不足”觀點(diǎn)的醫(yī)家是張景岳，其強(qiáng)調(diào)陽氣在人體的重要性。后現(xiàn)代名醫(yī)祝味菊在《傷寒質(zhì)難》再次詳細(xì)論述，如“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。陰陽有余不足自古就有爭論，筆者以為，不管其結(jié)論如何，均與該醫(yī)學(xué)家之所處時(shí)代，地域環(huán)境，當(dāng)時(shí)居民體質(zhì)，飲食起居，生活習(xí)慣，疾病譜構(gòu)成和流行狀況，以及個(gè)人學(xué)識(shí)、行醫(yī)經(jīng)歷和感悟等密切相關(guān)。復(fù)習(xí)陰陽學(xué)說，不由發(fā)覺中國古代哲學(xué)和中醫(yī)學(xué)向來重視陽氣，故祝味菊先生感言：“重陽之說，由來久矣。”早在《易經(jīng)》就明確指出：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬物滋生，乃順承天。”乾者，陽也。萬物之始賴此，統(tǒng)領(lǐng)天道者也；坤者，陰也。萬物之生賴此，順從天道也。很顯然，這充分體現(xiàn)了“陽”為主導(dǎo)，“陰”為從屬的重視陽氣思想?！秲?nèi)經(jīng)》中突出陽氣在人體的重要性，強(qiáng)調(diào)“陽主陰從”思想，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽生陰長，陽殺陰藏。”《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若“春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”醫(yī)圣張仲景堪稱重陽典范，其不朽名著《傷寒雜病論》之所以冠以“傷寒”，意在示人陽氣至重而易傷，應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)陽氣，因而書中姜、桂、附的使用頻率極高。后世崇尚重陽思想醫(yī)家輩出，并均有發(fā)揮。例如：宋代醫(yī)學(xué)家竇材就非常強(qiáng)調(diào)人身陽氣的重要性，指出：“……為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本。人至晚年，陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動(dòng)作艱難。蓋人有一息氣在則不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死。人于無病時(shí)，常灸關(guān)元、氣海、命門、中脘，更服保元丹，保命延壽丹，雖未得長生，亦可保百余年壽矣”。明代醫(yī)學(xué)家張景岳反對(duì)“陽常有余”寫出《大寶論》等以闡明陽非有余，認(rèn)為“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死。”“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣。試以太陽證之，可得其象。”“……可見，天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。孰謂陽常有余，而欲以苦寒之物，伐此陽氣，欲得生者，可如是乎？”“嘗見多壽之人，無不慎節(jié)生冷，所以得全陽氣。”故凡欲保重生命者，尤當(dāng)愛惜陽氣，此即“以生以化之元神，不可忽也”（《類經(jīng)附翼》）；李念莪云：“天之運(yùn)行，惟日為本，天無此日，則晝夜不分，四時(shí)失序，晦冥幽暗，萬物不彰矣。在于人者，亦唯此陽氣為要，茍無陽氣，孰分清濁，孰布三焦，孰為呼吸，孰為運(yùn)行？血由何生？食由何化？與天之無日等矣，欲保天年，其可得乎？”（《內(nèi)經(jīng)知要》）；周之干稱：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。如上焦閉塞，陽氣不能下降，須開豁之；中焦陽氣不能上升，須溫補(bǔ)之；下焦陽氣不能收藏，須求腎納氣”。清代醫(yī)學(xué)家黃元御倡導(dǎo)“陽主陰從”，說：“陽如珠玉，陰如蚌璞，含珠如蚌，完玉似璞，而昧者不知，棄珠玉而珍蚌璞，是之謂倒置之民矣”。近代著名醫(yī)學(xué)家“火神派”開山宗師鄭欽安極其推崇陽氣，“以扶陽為綱”，善以扶陽方法治病，擅長運(yùn)用大劑姜、桂、附等辛熱藥物，屢起沉疴，起死回生，積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出“子不知人之所以立命者在活一口氣乎，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚，F(xiàn)代名醫(yī)祝味菊先生對(duì)張仲景、張景岳等重陽學(xué)說推崇備至，同時(shí)受“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安的影響，特別是在盧鑄之“扶陽講壇”啟發(fā)下于東渡日本研修西醫(yī)歸來之后，將中醫(yī)與西醫(yī)匯通，使其重陽學(xué)術(shù)思想得到進(jìn)一步升華。在《傷寒質(zhì)難》中，祝氏以大量篇幅引證《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景、張景岳等重陽之論，強(qiáng)調(diào)陽氣在人體生理、病理、治療及預(yù)后等方面的重要意義，并對(duì)陽氣的作用有著極為深刻而獨(dú)到的理解，如在生理上，他認(rèn)為：“陽為生之本，陽氣乃生命活動(dòng)之動(dòng)力，人以陽氣為生，天以日光為明。宇宙萬物，同茲日光；賢愚強(qiáng)弱，同茲氣陽。向陽花木，繁榮早春；陰盛陽虛，未秋先衰。”在論述病理上，則稱“抗力之消長，陽氣實(shí)主持之；陽氣者，抗力之樞紐也”。在論治療時(shí)，他說：“及其既病，則當(dāng)首重陽用。陽衰一分，則病進(jìn)一分；正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也。得陽者生，失陽者死，……故醫(yī)家當(dāng)以保護(hù)陽氣為本”。在述及疾病預(yù)后時(shí)他說：“克奏平亂祛邪之功者，陽氣之力也。夫邪正消長之機(jī)，一以陽氣盛衰為轉(zhuǎn)歸。正因?yàn)槿绱?，故祝味菊在臨證時(shí)十分重視陽氣的作用，明確指出：無論有機(jī)之邪、無機(jī)之邪，其為病而正屬虛者，總不離乎溫法，此乃祝氏心傳也，在他看來，不足用溫，乃是公式，因而言道：“少陰傷寒，咎在不足，處治之法，始終宜溫。陰質(zhì)不足，佐以滋養(yǎng)；緩不濟(jì)急，輔以注射；不足在表，溫以衛(wèi)之；不足在里，溫以壯之；不足在心，溫而運(yùn)之；不足在脾，溫而和之；下虛而上盛，溫以潛之；少氣而有障，溫以行之；形不足者，溫之以氣；精不足者，溫之以味”。溫藥含有強(qiáng)壯之意，非溫不足以振衰憊，非溫不足以彰化氣。經(jīng)云：“勞者溫之，怯者溫之。溫之為用大矣”?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)和體會(huì)，于是祝味菊先生提出了：“陽常不足，陰常有余”的著名論斷。時(shí)至今日，隨著時(shí)境的變遷，國人體質(zhì)和疾病譜業(yè)已發(fā)生很大變化，心腦血管病、腫瘤等慢性病已經(jīng)成為危害人民健康的主要疾病，而“陰盛陽衰”卻是當(dāng)前多數(shù)疾病所呈現(xiàn)的重要病變機(jī)制和發(fā)展趨勢(shì)。造成“陽常不足，陰常有余”之格局不外以下九端：①體質(zhì)因素。氣候變化、環(huán)境污染等使人體質(zhì)有所改變，特別是人口老齡化后，陽虛群體明顯增多。②寒邪作祟。寒邪為患居多，隨著電風(fēng)扇問世，空調(diào)、冰箱的普及，當(dāng)今因寒邪而病者，較之仲景所處時(shí)代“傷寒十居其七”有過之而無不及，空調(diào)病即是其例。③嗜食生冷。受習(xí)慣因素影響，多數(shù)人喜涼惡熱，總怕上火，習(xí)食涼茶冷飲等生冷寒涼之物，加之大眾媒體廣告的渲染，更加助長了人們喜涼惡熱的心理與習(xí)慣，因而嗜食生冷寒涼成習(xí)，由此導(dǎo)致?lián)p脾傷陽自然屢見不鮮。④工作煩勞。“陽氣者，煩勞則張”，時(shí)代的發(fā)展使社會(huì)競爭越來越激烈，人們所面臨的各種壓力也日益增大，不少人為了在這激烈的競爭中不落伍、不被社會(huì)所淘汰而加倍努力學(xué)習(xí)工作，然過勞則耗陽傷陽，長時(shí)間的身心煩勞必然使體內(nèi)陽氣耗損，如今亞健康人群數(shù)量之多無不與此有關(guān)。⑤房事太過。受西方性觀念及精神污染等的影響，當(dāng)今不求養(yǎng)慎、恣情縱欲者似乎大有人在矣，陰陽互根，房事過度，久則竭精耗陽。⑥作息無常?，F(xiàn)今人們或因工作所需，或因?qū)W習(xí)、生活等原因，諸如上夜班、加班、讀書、上網(wǎng)、看電視、打牌等遲睡熬夜者隨處可見，甚至通宵達(dá)旦未眠亦不乏其人，由于天人相應(yīng)，當(dāng)睡時(shí)不睡，違背陰陽運(yùn)行自然規(guī)律，使陽氣不能按時(shí)斂藏充養(yǎng)，久而久之難免造成陽氣虛損。已有研究證明，長期熬夜睡眠不足會(huì)影響人體免疫功能。⑦恣用苦寒。河間丹溪以降為主，待至清初溫病學(xué)興起之后，日漸出現(xiàn)在病機(jī)上重溫輕寒，在用藥上則喜清畏溫，恣用寒涼的傾向。⑧濫用抗生素?？股貫E用問題，由來已久，而多數(shù)抗生素性味苦寒易傷陽氣，濫用過用必致陽氣虛衰。⑨慢病上升。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，各種慢性非傳染性疾病發(fā)病率顯著上升，而這些疾病往往病程冗長，久病必虛，多傷陽氣，故陽虛多見。由是觀之，損陽傷陽因素甚多，而這些因素又是現(xiàn)實(shí)生活中實(shí)實(shí)在在客觀存在著的，無怪乎如今陽衰陰盛病癥已不在少數(shù)。以筆者臨床所見，陽虛陰盛者十居七八，陰虛火熱者僅十之二三，的確是“宜溫者多，可清者少”。
三、清虛之臟，易為寒侵
肺者，清虛之臟也，居五臟六腑華蓋之位，首當(dāng)其沖。其性喜清惡濁、喜潤惡燥、喜溫惡寒，不耐邪氣，故又稱之為“嬌臟”?！端貑?bull;宣明五氣》指出：“心惡熱，肺惡寒，肝惡風(fēng)，脾惡濕，腎惡燥”，明確了肺之所惡。肺開竅于鼻，在體合皮毛，主衛(wèi)陽之宣發(fā)運(yùn)行，與外界關(guān)系極為密切，易遭受寒邪之侵襲。同時(shí)，《素問•咳論》指出：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”，揭示了肺寒發(fā)病、肺惡寒的另外一個(gè)方面，即母病及子。脾胃與肺關(guān)系密切，寒飲寒食入胃，脾胃陽氣受損，釀生寒濕，邪氣從肺脈遷延及肺，肺受寒邪則發(fā)為咳喘等病。此時(shí)若再有皮毛口鼻受寒邪入侵，則內(nèi)外合邪，兩寒相搏，病必難去，因此《圣濟(jì)總錄》言：“肺惡寒，形寒飲冷則傷肺，蓋肺之脈循環(huán)胃口，茍為寒邪所中，則有咳而鼻塞，唾濁涕，語聲嘶破，灑淅惡寒之證”，形寒飲冷，寒發(fā)咳喘，可見一斑。同時(shí)《素問•臟氣法時(shí)論》言“病在肺，……禁寒飲食寒衣”，進(jìn)一步明確了肺受寒之后的飲食調(diào)攝，亦即“肺惡寒”之理的體現(xiàn)；另一方面，從肺之生理角度來看，《素問•靈蘭秘典論》指出：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，而《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》也闡明了肺之生理功能，即“肺主氣、司呼吸，主行水、通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)”，肺之生理依賴肺之陽氣功能的發(fā)揮。然古往今來，凡論及人體陽氣，多言脾腎之陽而忽視肺陽，殊不知《素問•寶命全形論》言：“人生有形，不離陰陽”，故肺陽作為人體陽氣的重要組成部分不應(yīng)當(dāng)被忽視。肺中陽氣正常，宣發(fā)肅降有條不紊。水氣津液代謝正常，人體處于健康平和之狀態(tài)。一旦肺受寒侵，或皮毛而犯，或口鼻而入，或寒飲寒食，都會(huì)損傷肺之陽氣。肺中陽氣受損，肺之功能無法得到正常發(fā)揮，則宣降失常發(fā)為咳喘，水液代謝失常發(fā)為痰飲、水腫，寒飲相搏，其禍益深；咳痰冷哮并見，實(shí)為難治。明代大醫(yī)張景岳在《景岳全書》中亦指出：“外感之嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪，蓋寒隨時(shí)氣入客肺中，所以致嗽”，進(jìn)一步說明了肺易受寒侵、肺惡寒之理。
從以上論述可看出：其一，肺開竅于鼻、外合皮毛、主衛(wèi)陽之宣發(fā)，與外界自然環(huán)境關(guān)系極為密切，天人相應(yīng)，寒邪易侵；其二，寒飲寒食內(nèi)犯脾胃，易從肺脈遷延及肺，損傷肺中陽氣；其三，肺之生理功能有賴肺之陽氣推動(dòng)，而肺中陽氣易受寒邪侵傷，肺陽受傷，諸癥蜂起。此三點(diǎn)都表明肺易為寒侵、寒易傷肺，也揭示了肺“惡寒而喜溫”這一內(nèi)在特性。
四、痰飲之窠，得溫方和
明代李中梓《證治匯補(bǔ)•痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰飲與肺關(guān)系極為密切，甚至可以說，肺為痰飲之窠穴。在臨床上一些頑固咳喘病，飲邪伏留肺中，膠結(jié)難去，一有外在寒邪之激蕩，便發(fā)揮其害，與寒邪互為表里，阻礙肺氣、損傷肺陽，發(fā)為咳喘、哮病，因此在咳喘等肺病中，特別是舊感重犯，大多數(shù)情況下都伴有痰飲的存在；而痰飲與寒邪，實(shí)為相輔相成之物，“心下有留飲，其人背寒冷如手大”，“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱”等條文也證明了這一點(diǎn)。若從脾的角度出發(fā)，“脾氣散精，上歸于肺”，當(dāng)脾功能正常時(shí)，水谷精微得以正常輸布、流轉(zhuǎn)，水液代謝正常。若脾陽受損，脾代謝津液功能失常，則可釀生痰飲，痰飲上行，凝聚于肺，歸于窠穴之中，故治療肺中痰飲，當(dāng)從脾肺二臟同時(shí)論治，且痰飲為陰邪，當(dāng)用溫化之法，兼以振奮中焦脾陽，恢復(fù)運(yùn)化輸布功能，故《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，指出了痰飲的治療大法，即肺中痰飲，得溫則和，遇寒而劇，寒飲膠結(jié)，當(dāng)遣剛燥。因此仲景在治療多種痰飲咳喘病中，都突出半夏、姜、細(xì)辛三藥，溫化痰飲，小青龍湯如此，射干麻黃湯、厚樸麻黃湯亦如此。用溫藥溫化之法治療肺病，一可化痰飲，二可散寒護(hù)肺，三可振奮脾陽，從而達(dá)到痰飲化、咳喘平的效果。若見痰飲咳逆，重投寒涼之劑，則恐大傷肺脾陽氣，陽氣衰微，加劇咳喘。
故從以上論述可看出，痰飲與肺病關(guān)系極為密切，而痰飲屬陰邪，與寒邪又相輔相成；咳喘、痰飲、寒邪，此三者實(shí)為肺病之關(guān)鍵點(diǎn)；治療當(dāng)遣溫?zé)釀傇?，溫化痰飲，?qū)散寒邪，振奮肺脾陽氣，從而也證明了“肺喜溫惡寒”這一點(diǎn)。
五、金溫水暖，肺腎同源
《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。”此言明確指出了肺腎之間密切的關(guān)系。如病家積年久咳，加之形寒飲冷，肺脾之陽氣皆受損，久而久之，便可累及腎陽。腎者主水，主納氣，而腎陽衰憊，一方面會(huì)導(dǎo)致水津不化，化為痰飲水邪，水飲泛濫，加劇肺之咳喘；另一方面，腎陽虛衰，納氣不力，可導(dǎo)致腎不納氣之變。此種病人多見陽氣不足，水邪泛濫之態(tài)，特別是年老體虛之人，其對(duì)氣候變化異常敏感，一有風(fēng)寒相激，便寒飲相搏發(fā)為咳喘，同時(shí)伴有腎不納氣、呼多吸少之征。從經(jīng)典角度出發(fā)，仲景雖未提及肺腎陽氣，卻明確提到了“肺中冷”的概念，且創(chuàng)甘草干姜湯以溫之；而《金匱翼》言：“外入之寒，溫必兼散，內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)”，創(chuàng)立溫補(bǔ)加溫散之法，在溫陽的前提下選擇溫散之品以散其邪，亦即溫補(bǔ)之意也。同時(shí)張景岳還提出，治療慢性咳喘應(yīng)當(dāng)以人身陽氣為主，陽氣難得而易于散失，既失而難復(fù)，此誠拳拳之語，尤當(dāng)借鑒。對(duì)于這種肺腎陽氣衰憊、腎虛不納氣的病癥，治療上當(dāng)先溫補(bǔ)肺腎、納氣平喘。這種情況下，病家三焦陰云密布，當(dāng)益火之源以消陰翳，肺腎乃安，切忌見咳止咳，重投寒涼，虛虛實(shí)實(shí)，令病邪益深?；蛴刑碉嬎坝舳療嶂C，此種多發(fā)于痰飲咳喘后期，此時(shí)雖可稍稍投予寒涼，但應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注意固護(hù)陽氣，中病即止，防止疾病進(jìn)一步傳變。
故從以上論述可看出，肺腎關(guān)系是極為重要的臟腑關(guān)系，形寒飲冷，肺脾陽氣受損，遷年累月，久病及腎，肺腎陽氣衰微，發(fā)為寒飲咳喘、腎不攝納之證。臨床老年體虛之人多見，陽虛水泛，遇寒而發(fā)，反反復(fù)復(fù)。雖有肺腎陰虛之說，然臨床多見于溫?zé)峒膊『笃?，較肺腎陽虛、水飲泛濫、腎不納氣為少。故此種咳喘從治療上必須用溫補(bǔ)一法，金溫水暖，肺腎得安，重投寒涼，貽害無窮，此亦證明了“肺喜溫而惡寒”之說。
六、時(shí)方溫病，遣溫良多
中醫(yī)學(xué)中，溫病學(xué)是一門較為年輕的學(xué)科。后代對(duì)溫病學(xué)派的印象在于其用藥多偏于陰柔、寒涼，以除熱為主。然筆者翻閱《臨證指南醫(yī)案》《溫病條辨》等書籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，無論是葉天士還是吳鞠通，治療咳喘肺病，所用辛溫、溫補(bǔ)之藥并不遜于寒涼藥，且溫病學(xué)派亦較忌諱苦寒，對(duì)寒涼藥的應(yīng)用亦是較為謹(jǐn)慎。《臨證指南醫(yī)案》中載，葉翁治療外感咳嗽首先從辛溫考慮，如“寒傷衛(wèi)陽、咳痰”，葉翁用桂枝、杏仁、姜棗等物；“勞傷陽氣、形寒咳嗽”，葉翁治以桂枝湯加杏仁；對(duì)于“寒熱咳嗽”，葉翁則直接指出：“當(dāng)以辛溫治之”，用桂枝湯去芍藥加杏仁；“脈沉細(xì)、形寒咳”，亦用辛溫治之。對(duì)于風(fēng)溫肺熱咳嗽，葉翁雖用涼藥，但也是辛甘涼潤，絕非大苦大寒之品。如“脈右浮數(shù)、風(fēng)溫干肺化燥、喉間癢、咳不爽”，葉翁指出應(yīng)當(dāng)用“辛甘涼潤”，遣桑葉、沙參、杏仁、甘草、玉竹等藥物；對(duì)“積勞風(fēng)溫”，用“甘緩柔”治之，所遣藥物亦是桑葉、玉竹、沙參等涼潤之品；“咳嗽痰黃、咽喉不利”，雖應(yīng)當(dāng)清解肺氣，但葉翁也只是用了一味鮮枇杷葉，而其余藥物亦是沙參、杏仁之屬，對(duì)于寒涼可謂是慎之又慎。再如濫用補(bǔ)藥，反“咳嗽吐痰、形瘦減食”者，葉翁用清營熱法，同時(shí)特別指出“勿事苦寒”，遣生地、麥冬、百合、玄參等藥。而對(duì)于形寒飲冷，傷及肺脾陽氣的病家，葉翁也是用溫補(bǔ)一法。如吳案，患者“勞力神疲、遇風(fēng)則咳”，此為衛(wèi)陽受損，葉翁用當(dāng)歸桂枝湯合玉屏風(fēng)散治之；再如患者“久咳神衰肉消”，此久咳積勞內(nèi)傷之象，而前醫(yī)治以苦寒沉降，反而導(dǎo)致患者“氣泄汗淋”，葉翁用黃芪建中湯去姜以溫補(bǔ)之；“五年咳嗽、遇風(fēng)冷咳甚”，葉翁也是用黃芪建中湯溫補(bǔ)。對(duì)于腎陽虛、喘脫、呼多吸少的患者，葉氏用“納氣歸腎”法，方用“六味加附子車前補(bǔ)骨脂胡桃沉香”來溫補(bǔ)；“久咳......精氣內(nèi)損”，葉氏認(rèn)為“非泛常治咳消痰所可投”，用熟地、阿膠、胡桃肉補(bǔ)之。由此可見，咳嗽無論是傷風(fēng)，還是風(fēng)溫肺熱，抑或是脾腎陽虛，葉天士對(duì)寒涼用藥都是非常謹(jǐn)慎，而對(duì)辛溫溫補(bǔ)一法則多多遣用，亦可體現(xiàn)“肺喜溫而惡寒”之意。
另一位溫病學(xué)泰斗吳鞠通，也在《溫病條辯》中表達(dá)了“肺惡寒”的觀點(diǎn)。如吳鞠通論述肺燥咳嗽時(shí)指出：“肺惡寒……古人謂燥為小寒也；肺為燥氣所搏……故寒飲停而咳也”，明確了燥邪傷肺的寒涼性質(zhì)。肺者喜潤而惡燥，而燥又為小寒，因此亦即肺惡寒之理也。對(duì)于燥咳，吳鞠通提出用杏蘇散治之，也是辛溫之法。
近現(xiàn)代著名醫(yī)家王正公先生明確提出了“肺喜溫惡寒”之說，同時(shí)首創(chuàng)“寒為六淫之首”之論。他認(rèn)為，哮喘病的發(fā)病離不開致敏因子，然而在諸多致敏因子中，以寒冷最為甚，故在治療哮喘時(shí)應(yīng)當(dāng)首選散寒解表、宣肺達(dá)邪，與張子和“凡解表者，皆汗法也”不謀而合。王正公先生極為反對(duì)一見到咳嗽便用板藍(lán)根、竹瀝、蛇膽、川貝等藥，認(rèn)為這種用藥方法非但不能止咳，反而會(huì)導(dǎo)致寒涼抑遏邪氣，使邪氣不能透達(dá)，損傷肺陽，造成更大的危害。
因此，從以上論述可看出，溫病學(xué)家對(duì)于肺病咳喘的治療也是從溫肺入手，或辛溫，或溫補(bǔ)，且都對(duì)寒涼持謹(jǐn)慎態(tài)度，王正公先生更是提出了“肺喜溫惡寒”之說，肺之喜忌，可見一斑。
七、名家經(jīng)驗(yàn)
李可先生是近現(xiàn)代中醫(yī)界的奇才，他以善用中醫(yī)治療急危重癥、起沉疴而得名。李老崇尚仲景學(xué)說，勤求古訓(xùn)，博采眾方，私淑清末傷寒火神派始祖鄭欽安、民初古中醫(yī)學(xué)派鼻祖彭承祖，盡得其精髓，并將其學(xué)術(shù)思想發(fā)揚(yáng)光大。李老臨證時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，以顧護(hù)脾腎陽氣為先。他對(duì)于急危重癥的善后治療，創(chuàng)立了“培元固本散”一方，此方也可用于調(diào)理慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期，辨證施用，?？墒盏揭庀氩坏降男Ч?。慢性阻塞性肺病多歸于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“喘證”范疇，而《諸病源候論》言：“肺虛為微寒所傷則咳嗽……肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故可逆短乏氣也”，明確了肺脹多為肺虛受寒。若肺脹遷延日久，子盜母氣，則肺脾陽氣虛衰；久病及腎，則腎陽亦為之衰弱，腎衰而不納氣，則氣喘乏力，呼多吸少；肺脾陽虛必生痰飲，久病必血傷入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，病情深重。李老所創(chuàng)“培元固本散”含紫河車、鹿茸、紅參、五靈脂、三七、琥珀六味基本藥物，且含血肉有情之品，可補(bǔ)氣溫陽、活血化瘀，有補(bǔ)有通，推陳致新，恢復(fù)肺脾腎功能。臨床可加減用之，如加入蛤蚧、三七、全蝎、蜈蚣、地龍、附片等藥物，進(jìn)一步加強(qiáng)溫腎活血、平喘通絡(luò)之功效。李老通過溫補(bǔ)肺脾腎來治療慢性阻塞性肺病的方法，合于“肺喜溫而惡寒”之意，臨床上針對(duì)慢性咳喘、肺脾腎陽氣虛衰的病人功效卓著。
近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)大家王正公先生以擅長治療肺病而聞名。王先生家學(xué)淵源，臨床、治學(xué)首重經(jīng)典的研學(xué)，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》均有較為深入的研究，臨床功底極為深厚。如上文所言，先生明確提出“肺喜溫而惡寒”之說，且在臨床上治療肺病多以辛溫溫補(bǔ)為主，反對(duì)冒進(jìn)寒涼。同時(shí)王正公先生提出：“咳不應(yīng)離外感，痰不離肺脾，喘不離心腎”，即咳嗽多因外感寒邪而激；形寒飲冷傷及肺脾陽氣釀生痰飲，加劇咳喘；咳喘日久，累及心腎。王正公先生的這一觀點(diǎn)明確描述了咳喘病的發(fā)病軌跡與傳變規(guī)律，更明確了“寒邪”在咳喘病發(fā)病中的核心地位。對(duì)于咳喘疾病的治療，王正公先生指出應(yīng)當(dāng)“溫振脾陽、開肺豁痰”，遣辛溫溫補(bǔ)一法；當(dāng)病邪累及心腎時(shí)，當(dāng)扶正固本，復(fù)其生機(jī)，溫補(bǔ)心腎、益氣活血、宣肺平喘并舉，兼以和胃化痰。先生治肺常用干姜、細(xì)辛、薄荷三藥，充分體現(xiàn)溫肺之意。如治療哮喘持續(xù)狀態(tài)一案，患者端坐呼吸，痰鳴氣促，汗如雨下，神氣欲脫，病情極為危重。先生認(rèn)為，此當(dāng)溫化伏飲，扶助元?dú)?，?biāo)本同治，用參附龍牡合小青龍湯加減。當(dāng)晚煎服，患者至天明咳痰涎甚多，咳喘逐漸平復(fù)，汗出減少。連續(xù)守方三劑后，患者情況大為好轉(zhuǎn)，遂去附子、細(xì)辛、麻黃、龍牡，囑患者攜方回鄉(xiāng)調(diào)治。后期隨訪，其病逐年減輕，并能從事勞動(dòng)。再如肺源性心臟病一案，患者因傷風(fēng)感冒，過早服用寒涼潤肺之藥，邪氣郁遏而不能透達(dá)，遂遷延不止。平素咳痰氣急，喘促，每至交暑令便咳喘大作?？淘\脈沉弦而數(shù)，舌質(zhì)淡，口唇發(fā)紺，胸悶氣逆，咳喘汗多，端坐呼吸，痰多白沫而難以咳出，口淡不渴。王先生認(rèn)為，此屬久病肺損，累及心腎，當(dāng)益氣溫陽以化寒飲，滌痰斂肺以平喘逆。方用參附湯、桂枝甘草湯、生脈飲，加之化痰之品。藥后患者咳吐大量白痰，癥狀大減，仍守原法，服21劑，病情逐漸趨于穩(wěn)定。繼續(xù)加入膏方調(diào)理，隨訪三年，病情緩解。從以上兩案可看出，王先生治肺首先從寒、從痰飲考慮，對(duì)于久病咳喘，再用扶助心腎陽氣之法，合于“肺喜溫而惡寒”之意，療效卓著。
八、個(gè)人總結(jié)，肺喜溫而惡寒
總之，以上論述表明，肺雖居于華蓋之位，易為六淫所傷，然總以寒邪為核心。形寒飲冷，肺脾受傷，痰飲內(nèi)生，咳喘大作，咳喘日久，累及心腎。因此對(duì)于咳喘病的治療當(dāng)首先從辛溫宣肺考慮，久病者加以溫補(bǔ)腎陽、心陽，即使感受風(fēng)溫風(fēng)熱或有肺熱之象，切勿重用寒涼，防止抑遏邪氣，即“肺喜溫而惡寒”也。因此筆者認(rèn)為，臨床上咳喘病非常多見，我輩應(yīng)當(dāng)精確辨證論治，從寒邪角度切入，從辛溫溫補(bǔ)入手，不冒進(jìn)寒涼，不耗損正氣，不虛虛實(shí)實(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，運(yùn)用得當(dāng)，則療效可彰。
