活動期強直性脊柱炎病因病機初探
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2021-09-02瀏覽：
活動期強直性脊柱炎病因病機初探
王瑞科1,楊際平2,賈存瑋1,宋紹亮3
(1山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東濟寧 272029;2山東省濟寧市第一人民醫(yī)院,山東濟寧 272013;3山東中醫(yī)藥大學,山東濟南 250001)
摘要:強直性脊柱炎(AS)是以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性、免疫性、致殘性疾病。根據(jù)活動期AS的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn),認為濕熱毒邪痹阻經絡,流注骨節(jié)是AS活動期的主要病機。稟賦不足,腎精虧虛;六淫病邪形成毒邪,熱毒郁而不化,臟腑積熱,內蘊伏毒;毒邪未除,濕熱傷陰,陰液虧虛;熱毒熾盛,血為熱灼,必致瘀熱,濕為熱灼,痰瘀痹阻,痰瘀毒互結骨節(jié)均引起活動期AS。
關鍵詞:強直性脊柱炎;活動期;病因病機;濕熱毒邪
中圖號:R259.932.3 文獻標識碼:A 文章編號:1000- 5005(2007)01- 0009- 03
強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性、免疫性、致殘性疾病。臨床表現(xiàn)主要為腰背疼痛、髖關節(jié)疼痛、脊柱僵硬、骶髂關節(jié)活動受限及外周關節(jié)癥狀,因而多屬于中醫(yī)“腎著”、“腰痛”、“胯疼”、“骨痹”、“腎痹”等范疇。
1 歷代醫(yī)家對本病的認識大多數(shù)醫(yī)家認為AS的病因病機是由于稟賦不足,素體虛弱,肝腎精血不足,腎督虧虛,風寒濕之邪乘虛深侵腎督,筋脈失調,骨質受損。性質為本虛標實,腎督虛為本,風寒濕為標,寒濕之邪深侵腎督,督脈受病,又可累及全身多個臟腑。
《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治第十一》言:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。”[1]《諸病源候論·腰痛候》中云:“腎主腰腳,腎經虛損,風冷乘之,故腰痛也。”[2]闡述了腎著、胯痛是由于感受寒濕所致?！鹅`樞·五癃津液別》:“陰陽不和… …則使液泄而下流于陰竅,髓液皆減,輪泄過度而下,真陰而虛,故為腰腎痛脛酸等病。”[3]《醫(yī)學衷中參西錄》說:“凡人之腰痛,皆脊梁處作痛,此實督脈主之。… …腎虛者其督脈必虛,是以腰痛。”[4]說明腰脊疼痛為腎督虧虛所致。唐代孫思邈在《備急千金要方》中指出“論曰骨極者主腎也,腎應骨,骨與腎合,又曰:以冬遇病為骨痹,骨痹不已,復感于邪,內舍于腎,耳鳴見黑色,是其候也,若腎病則骨極… …腰脊痛,不能久立,屈伸不利。”[5]復曰“腰背痛者,皆由腎氣虛弱,臥冷濕,當風所得也… …”,指出了骨痹是由于腎虛復感外邪所致,同時指出了病變部位在腎、骨,與督脈有關。
另外,濕熱、痰瘀也是本病發(fā)生的重要原因,《金匱翼·腰痛》云:“蓋腰者,一身之要,屈伸俯仰,無不為之,若一有損傷,則血脈凝澀,經絡壅滯。”[6]朱丹溪《丹溪心法·腰痛七十三》論及:“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、扭閃、有積痰”[7]。
近年來隨著中醫(yī)對AS研究的不斷深入,近代醫(yī)家提出了更新的觀點。朱良春教授[8]認為
AS前期是由于腎督虧損、濕熱痰瘀痹阻奇經督脈之路所致,AS后期是由于氣血腎精虧損,督脈空虛,外邪深入經隧骨骱所致。焦樹德教授[9]將AS命名為“大僂”,認為腎督陽虛是本病的內因,寒邪入侵是其外因,內外合邪,陽氣不化,寒邪內盛,影響筋骨的榮養(yǎng)而致脊柱傴僂,形成大僂。張華東[10]認為一方面正氣不足為AS發(fā)病的內在因素,外感風、寒、濕邪是本病發(fā)生的外部因素;另一方面痹證日久不愈耗傷氣血,導致氣血不足,肝腎虧虛,同時正虛于內,又更易感傷外邪。張鳴鶴教授[11]認為熱毒蘊結是AS活動期的主要病機。通過歷代醫(yī)家的不斷認識,豐富了對AS的認識,日益趨于完善,為我們現(xiàn)在對病因病機的探討奠定了基礎。
2 活動期病因病機探討
活動期AS,大多數(shù)醫(yī)家強調腎氣虛衰,風寒濕邪雜至合而為患,多遵“虛”、“寒”之說,“熱”、“毒”之邪涉及甚少。殊不知,感邪后疾病不是靜止不變的,AS的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變的過程,階段性不同正邪消長不同,主要矛盾不同,病因病機是不相同的,表現(xiàn)的形式也不相同,根據(jù)活動期AS的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn),我們認為濕熱毒邪痹阻經絡,流注骨節(jié)是AS活動期的主要病機[12]。
2.1 稟賦不足,腎精虧虛
先天稟賦不足,腎陰虧虛,或房室過度,損傷腎精,腎精不足,陰液虧虛,虛火炎上,陰火消爍,真陰愈耗,或病人陰血暗耗,陰虛血少。腎主骨生髓,骨的生長發(fā)育又賴于骨髓的滋養(yǎng)及充盈。腎精不足,髓不得充,骨失所養(yǎng),腎虛及肝,肝失所養(yǎng),筋失濡潤,導致筋脈不柔,皮肉不堅。青少年本為虛則受邪,祛邪乏力,邪入臟腑滯留,蘊久化熱成毒,則臟腑積熱,毒邪內伏,發(fā)為AS。正如《靈樞·五變》云:“粗理而肉不堅者,善病痹”[3]?！毒霸廊珪?middot;腰痛》亦云“所以凡病腰痛者,多由真陰之不足,最宜培補腎氣為主。”[13]充分說明了稟賦不足,腎精虧虛,是發(fā)生AS的內在原因。
2.2 臟腑積熱,內蘊伏毒
AS活動期出現(xiàn)兩髖、膝、踝關節(jié)疼痛劇烈、局部灼熱,伴有發(fā)熱等濕熱毒證之癥狀,中醫(yī)認為是熱毒攻注骨節(jié)所致。六淫病邪都可以形成毒邪,如風毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒、火(熱)毒。而熱毒乃熱郁不化,蘊于血中,久蘊而成;濕毒乃濕邪郁久內釀而成。作為本病,其毒邪來源有以下幾個途徑。
(1)飲食不潔或感受濕熱疫毒之氣,濕熱疫毒侵襲,損傷腸胃,使毒邪結于腸道,多因初起失于通利,泄毒不力,致使?jié)駸岫拘皽?邪內伏臟腑,日久濕熱毒邪痹阻經絡,流注骨節(jié)而發(fā)為AS。《素問·痹論篇第四十三》曰:“其客于六腑者何也?此亦其食飲居處,為其病本也。六腑亦各有俞,風寒濕氣中其俞,而食飲應之,循俞而入,各舍其腑也。”[14]
(2)陰部不潔或誤用穢毒之邪感染之器具,毒邪從下竅直接侵入機體,滯留于腎、膀胱、尿道及生殖器官。若治之失時,或清利不盡,穢毒濕熱遷延不愈,濕熱毒邪留滯臟腑,毒邪內伏。
(3)臟腑蘊毒,外邪引動,濕毒流注筋脈骨節(jié)。臨床常見到部分患者并無感受風寒濕之外邪而致AS者,此乃平素嗜酒過度,饑飽失常,恣食肥甘厚膩辛辣之品,釀生濕熱,濕熱內蘊,蘊久成毒,伏于臟腑經脈,遇外感因素,外邪引動內伏之毒,濕熱毒邪痹阻經絡,流注骨節(jié),攻于臟腑、筋脈,發(fā)為AS。
(4)風寒濕邪郁而化熱,日久蘊毒,伏于臟腑,引動內伏之毒。由于病人久居冷濕之地,或涉水冒雨,勞汗當風,衣著濕冷,氣候劇變,冷熱交錯等原因,均可感受風寒濕邪。風寒濕相互膠結,不能外散,諸邪留于臟腑,郁而化熱成毒,致邪毒內伏,形成AS,纏綿不愈。風流走不定,久則變?yōu)轱L毒,寒濕留連不去,郁閉陽氣日久,可導致“寒盛則生熱”、“重寒則熱”,郁而化熱化火,變生熱毒,內伏于臟腑、血脈、經絡、關節(jié)而發(fā)病。
2.3 濕熱傷陰,陰液虧虛
毒邪未除,濕熱傷陰,陰液虧虛,內熱復生。
(1)濕熱侵襲多為濕從外侵或中焦內生。濕與風寒熱諸邪相合,從陽化熱,或郁而化熱,或邪熱灼傷血脈,煎熬津血,或熱傷陰津,津液虧耗,出現(xiàn)濕熱傷陰,陰虛內熱之證候,造成濕熱毒甚,形成陰虛而濕熱毒難以速化的局面。
(2)過用辛溫香燥之藥,助火生毒,傷及陰液,內熱復生。大凡醫(yī)者皆視痹證為“風寒濕三氣雜至合而為痹”,不以客觀癥狀為依據(jù),皆投以辛溫香燥之品,雖取得短時止痛之效,忽視了臟腑蘊熱的內因,結果不但不能祛除風寒濕之邪,反而促使外侵的風寒濕邪熱化,造成臟腑積熱,助火生毒,傷及陰液,虛熱內生。
(3)糖皮質激素的大量應用,雖然改善了患者的臨床癥狀,但在長期使用或使用不當時,常會出現(xiàn)許多不良反應,中醫(yī)認為大量糖皮質激素的應用,加速了寒濕之邪化熱、生火、蘊毒的過程,且大劑量糖皮質激素應用后,更易助陽、化熱、蘊毒,致使陰液灼傷,津液不足,形成濕熱毒邪未除,內熱復生并存的局面。
2.4 痰瘀毒結,骨節(jié)變形
(1)濕熱毒邪,痹阻經絡,流注骨節(jié)。熱毒熾盛,血為熱灼,必致瘀熱;濕為熱灼,痰瘀痹阻,痰瘀毒互結骨節(jié),致骨節(jié)變形、強直,出現(xiàn)“脊以代頭,尻以代踵”的晚期臨床表現(xiàn)。
(2)正氣虧虛,余毒未盡,外感邪氣,外邪引動內邪,痼疾復發(fā),如此反復,形成病情纏綿,日久不愈,終久導致骨節(jié)變形、強直、畸形。
綜上所述,強直性脊柱炎活動期主要病因是臟腑蘊毒、內蘊伏毒為AS活動期發(fā)生的根本原因;先天稟賦不足,肝腎虧虛為AS活動期發(fā)生的內在原因;感受風寒濕邪為AS活動期形成的外在條件。濕熱毒邪痹阻經絡,流注骨節(jié)是AS活動期的主要病機,其病位在筋骨,與肝、腎有關。
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