心力衰竭醫(yī)案2例
來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2021-09-28瀏覽：
（一）醫(yī)案一
初診：曹某，女，82歲。2020年12月5日就診。
主訴：反復(fù)胸悶、憋喘30余年，加重伴水腫4天。
現(xiàn)病史：患者30余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，活動(dòng)后加重，休息后緩解，10年前確診“冠心病”，長(zhǎng)期口服“阿司匹林”治療，三年前因上述癥狀反復(fù)發(fā)作行PTCA術(shù)，后長(zhǎng)期予抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。4天前，胸悶、憋喘癥狀加重，伴顏面部、雙下肢水腫，不能平臥，惡心欲吐，反酸噯氣，納少，眠差，二便調(diào)。舌暗，苔白滑，脈沉滑。
輔助檢查：2017年5月9日冠脈造影提示LAD全程彌漫95%～99%狹窄，D1開(kāi)口80%～90%狹窄；LCX近段閉塞；RCA近端閉塞；冠脈分布呈左優(yōu)勢(shì)型。
西醫(yī)診斷：心功能不全 心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）。
中醫(yī)診斷：水腫?。ㄐ哪I陽(yáng)虛證）。
治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，補(bǔ)腎利水。
方藥：濟(jì)生腎氣湯合真武湯加減。
熟地黃15克，山萸肉15克，牡丹皮9克，山藥30克，茯苓30克，澤瀉10克，肉桂10克，熟附子10克，牛膝10克，車前子15克，麩炒白術(shù)15克，白芍9克，炙甘草9克，桂枝10克，生姜3片。3劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2020年12月9日）：服藥3劑后，胸悶、憋喘緩解，顏面部水腫減輕，自述3日未行大便，舌脈同前。上方加當(dāng)歸15克，厚樸10克，葶藶子30克。6劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2020年12月16日）：又服六劑，水腫明顯緩解，大便仍干結(jié)難排，舌脈同前。方藥：熟地黃15克，山萸肉15克，牡丹皮9克，山藥30克，茯苓30克，澤瀉10克，肉桂10克，熟附子10克，桂枝10克，牛膝10克，車前子15克，麩炒白術(shù)15克，白芍9克，炙甘草9克，當(dāng)歸15克，肉蓯蓉15克，升麻12克，枳殼9克，生姜3片。6劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
四診（2020年12月23日）：服藥六劑后，大便通，諸癥悉減，停藥觀察。
按語(yǔ)：水腫之辨證當(dāng)以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)水多由外感之邪所致，起病較急，病程較短，其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，多屬表、實(shí)、熱證。陰水多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致，起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)化而來(lái)，病程較長(zhǎng)，其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，多屬里、虛、寒證。治療上，陽(yáng)水主要治以發(fā)汗、利小便，宜肺健脾，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽(yáng)益氣、健脾益腎，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。本案應(yīng)屬陰水，治以溫陽(yáng)、補(bǔ)腎、利水，方選濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減，兩者均為溫陽(yáng)利水的常用方劑，濟(jì)生腎氣丸平補(bǔ)陰陽(yáng)、兼顧利水，真武湯偏于補(bǔ)腎利水，六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰，用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兩藥配合，可補(bǔ)水中之火，溫腎中之陽(yáng)氣；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍開(kāi)陰結(jié)，利小便，牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝；加桂枝一味溫陽(yáng)化氣、利水消腫。二診時(shí)患者大便三日未行，加當(dāng)歸活血行氣、潤(rùn)腸通便，厚樸行氣通便，葶藶子寬胸理氣，強(qiáng)心利尿，兼能潤(rùn)腸通便。三診時(shí)患者水腫明顯緩解，便秘未明顯改善，故合濟(jì)川煎一方，取其溫腎益精、潤(rùn)腸通便之力，服藥后，諸癥悉減，患者大悅。
（二）醫(yī)案二
初診：劉某，女，79歲，2017年5月9日就診。
主訴：全身水腫伴頭痛、乏力半月余。
現(xiàn)病史：患者罹患冠心病多年，常年服用“硝酸酯類”藥物，半月前因受風(fēng)后出現(xiàn)雙下肢水腫，后全身水腫，按之凹陷不起，伴頭疼、乏力，口渴，胸悶，困倦不適，小便不利，舌體胖大，苔白，脈弦無(wú)力。
西醫(yī)診斷：心功能不全 心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。
中醫(yī)診斷：水腫病（水濕內(nèi)蓄證）。
治法：補(bǔ)氣通陽(yáng)，化濕利水。
方藥：豬苓湯合防己黃芪湯加減。
茯苓30克，豬苓20克，麩炒白術(shù)30克，澤瀉20克，桂枝12克，黃芪30克，防己10克，炙甘草10克，益母草30克，鹽車前子15克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
二診（2017年5月16日）：服藥7劑，水腫減輕，仍感頭疼、乏力，足趾關(guān)節(jié)刺痛，自述無(wú)痛風(fēng)病史，舌脈同前。上方加延胡索20克，丹參18克，當(dāng)歸12克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
三診（2017年5月23日）：又服7劑，諸癥悉減，唯添胸悶一癥，舌色暗，余同前。方藥：茯苓30克，豬苓20克，滑石9克，澤瀉20克，阿膠15克，桂枝12克，黃芪30克，防己10克，炙甘草10克，益母草30克，鹽車前子15克，延胡索20克，丹參18克，當(dāng)歸12克，葶藶子20克，瓜蔞15克，薤白10克。7劑，水煎兩遍，早晚溫服，每日一劑。
四診（2017年5月31日）：患者服藥后小便通利，水腫消退，諸癥消失，病瘥。守方續(xù)服7劑，鞏固療效。
按語(yǔ)：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”氣化不及，水液聚于膀胱，上不能潤(rùn)而口渴，下不能通而小便不利。水氣內(nèi)蓄，代謝不利，導(dǎo)致下肢水腫。方選豬苓湯，本方出自《傷寒論》，具有利水、養(yǎng)陰、清熱之功效，主治水熱互結(jié)證，方中以豬苓為君，取其歸腎、膀胱經(jīng)，專以淡滲利水；臣以澤瀉、茯苓之甘淡，助豬苓利水滲濕之力，且澤瀉性寒兼可泄熱，茯苓尚可健脾以助運(yùn)濕；佐入滑石一味，甘寒利水，阿膠滋陰潤(rùn)燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血。方中又加桂枝一味，溫陽(yáng)化氣以助利水，解表散邪以祛表邪?！督饏T要略·痙濕暍病脈證并治》記載：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”因本案由感受風(fēng)邪所致，故加防己、黃芪，取防己黃芪湯益氣祛風(fēng)、健脾利水之意，同時(shí)配伍益母草、車前子、冬瓜皮、茯苓皮以增強(qiáng)方中利水消腫之力。二診時(shí)患者水腫減輕，自覺(jué)足趾關(guān)節(jié)刺痛，考慮為病久瘀血阻絡(luò)所致，加用延胡索、丹參、當(dāng)歸以活血止痛。三診時(shí)諸癥悉減，唯添胸悶一癥，望其舌色偏暗，辨為痰瘀阻滯心脈，故加葶藶子、瓜蔞、薤白豁痰寬胸、理氣散結(jié)，三診服藥14劑后，津液得化，氣機(jī)得利，病愈。
